三磷酸腺苷用于鼻竇炎術(shù)后鼻腔沖洗的臨床療效觀察

許世明 馬文成

銅梁縣人民醫(yī)院，重慶 402560

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病，目前采用內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(edoscopic sinus surgery，ESS)治療效果顯著，但術(shù)后出現(xiàn)的鼻腔粘膜水腫、血痂堆積，加重了鼻腔粘液纖毛清除系統(tǒng)的功能紊亂，進(jìn)而延遲術(shù)腔上皮化，影響治療效果[1]。本研究采用ATP高滲鹽水鼻內(nèi)沖洗的方法與普通高滲鹽水沖洗液作對(duì)照，探討其在提高療效及減少并發(fā)癥方面的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按1997年海口標(biāo)準(zhǔn)，選取臨床診斷為慢性鼻竇炎后行ESS的患者86例。選擇標(biāo)準(zhǔn)除參照安全性實(shí)驗(yàn)外，對(duì)伴有鼻息肉或息肉樣變，鼻中隔偏曲，其他上呼吸道疾病者，因伴發(fā)病變可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不予納入。

分組：依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則，將上述病例分為治療組和對(duì)照組各43例。 對(duì)照組：男 23例，女 20例；年齡 14～66歲，平均 37.2歲；治療組：男28例，女15例：年齡 16～70歲，平均年齡38.9歲。兩組患者一般資料方面的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

全部患者均參照 Messerklinger鼻內(nèi)鏡術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。從術(shù)后第3日起，每日用鼻內(nèi)鏡行鼻腔檢查及清理后，即開(kāi)始鼻腔沖洗，每次沖洗不少于10min。出院后由患者自行沖洗，另外術(shù)后對(duì)于術(shù)腔腫脹明顯并伴有變應(yīng)性鼻炎的患者使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴劑。患者出院后定期隨訪6個(gè)月。 第1個(gè)月內(nèi)每周均來(lái)院進(jìn)行復(fù)查，2～3個(gè)月內(nèi)間隔2周復(fù)查1次，4～6個(gè)月可每月進(jìn)行 1次復(fù)查。復(fù)查時(shí)要注意清理術(shù)腔的血痂、分泌物、囊泡及肉芽，并使粘連組織分離，以促進(jìn)術(shù)腔上皮化。

沖洗液配制：對(duì)照組：0.9%生理鹽水 250mL內(nèi)加入10%濃氯化鈉 60mL、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松 10mg，配成 3%高滲鹽水沖洗液;治療組：原基礎(chǔ)上加入ATP針劑40mg。ATP由濟(jì)南威爾康制藥公司生產(chǎn)，慶大霉素由華北制藥股份有限公司生產(chǎn)，選用北京金院谷科貿(mào)有限公產(chǎn)的鼻腔沖洗器。

1.3 療效評(píng)定

隨訪6個(gè)月后，對(duì)沖洗液療效進(jìn)行評(píng)定。操作步驟：①分別于術(shù)后第6、12、18及24周，觀察術(shù)腔狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)包括術(shù)腔黏膜水腫、囊泡、肉芽、息肉形成情況，粘連及上皮化情況在內(nèi)的指標(biāo)。②記錄患者關(guān)于鼻腔通氣、嗅覺(jué)情況等方面的主訴。③將記錄結(jié)果，按1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)出痊愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效的例數(shù)，以及各組出現(xiàn)并發(fā)癥(鼻干燥、鼻出血、頭痛)的例數(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開(kāi)放好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯，內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或有肉芽組織形成，并有少量膿性分泌物；無(wú)效：沒(méi)有癥狀改善，并且內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組間療效差異顯著（u=2.927，P=0.009)，詳見(jiàn)表 1。

表1 兩療效比較

2.2 兩組術(shù)腔上皮化時(shí)間比較

治療組術(shù)腔上皮化時(shí)間早于對(duì)照組，差異顯著(u＝6.338，P=0.005)，詳見(jiàn)表 2。

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)腔上皮化時(shí)間比較

此外，治療組術(shù)腔發(fā)生囊泡、肉芽、鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖4例，對(duì)照組術(shù)腔出現(xiàn)上述情況者有7例。

3 討論

上呼吸道局部的防御功能依賴于黏液纖毛系統(tǒng)的清除功能，而維持后者的正常功能取決于纖毛活動(dòng)，黏液的分泌和上皮電解質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)三者總體的結(jié)合和協(xié)調(diào)，任何一個(gè)組成部分結(jié)構(gòu)和功能的障礙，都將使粘液纖毛清除功能(mucociliary clearance，MCC)下降而導(dǎo)致呼吸道疾病的發(fā)生[2]。慢性鼻竇炎患者手術(shù)前后會(huì)伴有呼吸道MCC的障礙，它是一些常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥如鼻腔干燥、鼻痛等的重要原因之一[3]，因此，通過(guò)一定的措施，如高滲鹽水沖洗鼻腔，可改善術(shù)后患者的MCC，從而加快術(shù)腔上皮化過(guò)程，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這一點(diǎn)已經(jīng)為大多數(shù)臨床醫(yī)師所認(rèn)知。

3%氯化鈉溶液為晶體高滲液，可促使細(xì)胞內(nèi)液向胞外轉(zhuǎn)移，進(jìn)而提高鼻腔鼻竇黏膜纖毛清除功能，有學(xué)者認(rèn)為，這可能與高滲鹽水對(duì)黏液的稀釋功能和增加其液體層(sollayer)的厚度有關(guān)[4-5]。也有學(xué)者通過(guò)離體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明高滲鹽水是通過(guò)改變黏液痰的液體流變學(xué)特性，來(lái)有效地消除鼻腔黏膜水腫[6]。到目前為止，對(duì)高滲鹽水作用及其機(jī)制的進(jìn)一步研究仍在進(jìn)行中。

三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate，ATP)是重要的信號(hào)分子，早在50年代，有研究就發(fā)現(xiàn)，人和鼠的呼吸道上皮均可釋放ATP[7]。除了對(duì)上呼吸道組織中的旁分泌功能起調(diào)節(jié)作用以外，ATP還可刺激人鼻腔黏膜上纖毛的運(yùn)動(dòng)。從目前的研究得出，外源性ATP在進(jìn)入鼻部黏膜后，首先結(jié)合到上皮細(xì)胞膜上的特殊核苷酸受體(P－receptor)，激活磷酸脂酶c從而引起細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的Ca2+大量釋放，使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+升高；Ca2+的升高除可促進(jìn)杯狀細(xì)胞分泌黏液外，還能較長(zhǎng)時(shí)間的引起纖毛興奮和黏液水化；黏液的適量增加可以擴(kuò)大黏液與纖毛的接觸面及粘附顆粒的面積，黏液的水化則使其黏性降低，利于排出，再加上纖毛的擺動(dòng)頻率增加，使得黏液纖毛系統(tǒng)的整體功能得以增強(qiáng)[8-10]。很多離體研究證明，外源性ATP對(duì)MCC的增強(qiáng)作用發(fā)生很快(<10min)，持續(xù)時(shí)間10～30min。Saan等還發(fā)現(xiàn)濃度為1mg／mL的ATP就有明顯的纖毛興奮性，隨著濃度增加，興奮作用增強(qiáng)。Geary[11]的研究表明，ATP纖毛興奮作用強(qiáng)度大約是β受體激動(dòng)劑的2倍，一些學(xué)者認(rèn)為ATP是對(duì)上呼吸道，包括鼻腔鼻竇在內(nèi)的黏液纖毛系統(tǒng)作用最強(qiáng)的藥物之一[12]。這些研究為臨床治療中ATP的使用提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用ATP高滲鹽水沖洗液沖洗術(shù)腔，患者術(shù)后鼻塞癥狀消失更快，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)腔上皮化時(shí)間也早于對(duì)照組，術(shù)腔發(fā)生囊泡、肉芽、鼻腔粘連及竇口狹窄或閉鎖均少于對(duì)照組；在治療過(guò)程中，鼻部干燥感，鼻痛及真菌感染等情況沒(méi)有在患者身上發(fā)生；在沖洗過(guò)程中和沖洗后，大多數(shù)患者沒(méi)有出現(xiàn)氣短、鼻腔異味等明顯不適感。總體來(lái)說(shuō)鼻竇炎術(shù)后患者對(duì)這個(gè)濃度的ATP高滲鹽水有較好的耐受性。

通過(guò)對(duì)86例慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后治療的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，ATP高滲鹽水鼻腔沖洗治療確實(shí)起到了明顯緩解不適癥狀和促進(jìn)愈合的作用，并且鼻腔沖洗操作簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉，患者依從性好，不良反應(yīng)少，為臨床治療又提供了一種新的參考。

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