腹腔鏡下膽總管探查術60例臨床分析

李 彬

臨沂市蘭山區義堂中心衛生院，山東臨沂 276000

隨著臨床上纖維膽管鏡和腹腔鏡的普及廣泛應用,腹部膽管外科手術中的微創手術比例越來越高,膽管結石的治療模式也較傳統治療方法發生了較大的變化,腹腔鏡膽總管探查術是在腹腔鏡和膽管鏡的兩鏡的優點基礎之上發展而來的一種充分體現了微創特點等優勢的新的術式[1]。本文對60例患者行腹腔鏡下膽總管探查術，并行腹腔鏡下或中轉開腹手術治療,取得了良好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2008年6月～2011年6月期間120例肝膽疾病患者，其中男性 48 例,女性 72 例;年齡 29～65 歲，平均（50.4±6.8）歲;患者入院時有不同程度皮膚或鞏膜黃染，85例有反復右上腹及劍突下疼痛;術前生化檢查結果顯示血清總膽紅素及直接膽紅素均較正常水平增高,68例堿性磷酸酶(ALP)有不同程度增高;術前均行 B超和 CT檢查確診為膽總管結石，58例膽管有不同程度擴張，將120例患者隨機為分兩組，60例患者采用腹腔鏡下膽總管探查術作為觀察組，60例患者采用常規腹腔鏡手術作為對照組,兩組患者資料無顯著差異,有可比性。

1.2 手術方法

觀察組患者采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低,并向左側傾斜20～30°,采用”四孔法”建立氣腹。若腹腔內出血粘連比較嚴重者,應適當調整穿刺點。先將膽囊三角常規解剖，游離膽囊動脈及膽囊管,用鈦夾夾住膽囊動脈并切斷，結扎膽囊頸管近端暫不剪斷，解剖膽總管前壁，穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，縱行切開膽總管前壁約0.75～1.5cm。將膽汁充分吸出，膽管鏡插入5mm轉換器內然后入膽總管內[2]，對膽管進行重點詳細探查，尤其是膽總管下端,用分離鉗或直角鉗將結石夾出,放入標本袋，對于結石較大或嵌頓不易取出者，先采用沖擊波碎石然后再取出，然后再對膽總管下端及乳頭情況進行仔細觀察,觀察有無炎癥水腫，狹窄，Oddi括約肌舒張收縮情況及新生物等。綜合考慮探查情況決定手術方式的選擇,行膽管一期縫合或其他手術,最后切除膽囊，切斷膽囊管，在劍突下切口處將切除的膽囊取出，置乳膠管于溫氏孔引流[3]，引流4～6d后將引流管撥除，對照組患者行常規腹腔鏡下手術或中轉開腹手術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者住院情況，二次手術及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析處理，數據以均數±標準差(±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者在腹腔鏡下膽總管探查術后35例行膽管一期縫合，22例置T管引流，膽管壁縫合采用3-0微喬線進行間斷8字縫合，50例結石自膽總管取出，7例結石自肝內膽管取出。2例發生十二指腸乳頭存在狹窄，先行T管引流，后經內鏡行乳頭切開術。1例膽總管下段占位性病變，中轉開腹行胰十二指腸切除術。觀察組患者術后2例發生膽漏，術后行B超檢查未發生膽管殘余結石，住院6～11d后均順利出院。而對照組患者術后行B超檢查時，發現3例有殘余結石，2例膽總管占位性病變，1例十二指腸乳頭狹窄，需二次手術。兩組患者手術及住院詳情見表1。

表1 兩組患者住院情況，二次手術及術后并發癥發生情況比較[±s，n（%）]

表1 兩組患者住院情況，二次手術及術后并發癥發生情況比較[±s，n（%）]

組別 例數 住院時間 住院費用 二次手術 術后并發癥觀察組對照組χ2或 t P 60 60--7.5±2.0 10.5±3.1 7.496<0.05 0.88±0.25 1.12±0.25 7.436<0.05 0（0.00）5（8.33）5.217<0.05 2（3.33）3（5.00）0.209＞0.05

3 討論

在行膽囊切除術時，若確定膽管有病變者必須行腹腔鏡下膽總管探查術，這是肝膽外科每位臨床手術醫師都知道了手術原則。但是在行膽囊切除術的同時行腹腔鏡下膽總管探查術，大大增加了手術的難度，而且術后并發癥也會明顯增多[4]。而且一些手術醫師在碰到此類患者時，往往不行腹腔鏡下膽總管探查術，造成患者二次手術，增加患者身心創傷和經濟負擔。

腹腔鏡下膽總管探查術是以傳統的開腹手術探查為基礎的，兩者在探查的指征上基本相同，但是在行腹腔鏡下膽總管探查術時需要尤其注意以下幾個方面的問題：①當懷疑膽總管病變時，應結合血清膽紅素檢查結果進行綜合判斷，當血清總膽紅素和直接膽紅素均較正常水平增高，直接膽紅素與總膽紅素的比值超過50%且伴有堿性磷酸酶進高時，則應高度警惕膽管梗阻的存在，此時應行腹腔鏡下膽總管探查術[5]。②在膽管存在可疑病變時應行MRCP檢查，以期在術前對膽管的結構及病變能有一個詳細的了解，爭取術前明確診斷。③在膽囊切除術時，經膽囊管插管進行膽管造影，不僅具有MRCP的診斷從，而且可以發現術中擠壓進入膽總管的結石，降低結石的殘留率。④在行腹腔鏡下膽總管探查術時，膽總管直徑須在0.8cm以上[6]。

本組研究中的觀察組患者，我們均行腹腔鏡下膽總管探查術，并根據探查結果分別行膽管一期縫合，置T管引流及其他 手術。術后2例發生膽漏，術后行B超檢查未發生膽管殘余結石，住院6～11d后均順利出院。而對照組患者術后行B超檢查時，發現3例有殘余結石，2例膽總管占位性病變，1例十二指腸乳頭狹窄，需二次手術。且觀察組住院時間及住院費用均明顯低于對照組。

總之，腹腔鏡膽總管探查術手術微創安全，對于膽管有可疑病變者在嚴格掌握適應證的情況下應行腹腔鏡膽總管探查術，可確定診斷，有效避免二次手術。

[1]劉澤良，凌凱.腹腔鏡下膽總管探查術72例報告[J].四川醫學，2011，32(8):1289-1290.

[2]胡旭光，陳丹磊，印慨，等.腹腔鏡下膽總管探查術(附58例報告)[J].臨床外科雜志，2009，17(5):316-317.

[3]陶凱雄，王國斌，張杰，等.腹腔鏡下膽總管探查術治療膽囊結石并膽總管結石(附84例報告)[J].腹腔鏡外科雜志，2004，9(2):111-113.

[4]董寶珠，陳德，薛榮泉，等.腹腔鏡下膽總管探查術方法分析[J].內蒙古醫學雜志，2009，41(8):992-994.

[5]佟山，額都，青巴圖，等.腹腔鏡下膽總管探查術40例臨床分析[J].吉林醫學，2007，28(7):921-922.

[6]黃元夕，高峰，毛曉光，等.腹腔鏡下膽總管探查術22例臨床分析[J].黑龍江醫學，2006，30(5):367-368.