卒中單元模式下聯合針刺治療腦卒中吞咽障礙療效觀察

朱在卿，許貴剛，郭艷麗，馬 斌

缺血性腦卒中發病率逐年增高，且發病人群有年輕化的趨勢，嚴重影響患者的生活質量。卒中單元是一種全新多元的醫療參與的卒中治療管理模式，是已被證實能有效改善卒中患者預后的措施［1］。吞咽困難是腦卒中常見并發癥，常導致多種嚴重并發癥影響患者的身心健康，如吸入性肺炎等［2］，目前現代醫學對腦卒中后吞咽障礙尚缺乏有針對性、有效的治療方法。據報道針灸治療腦卒中后吞咽障礙療效肯定［3－5］，本研究在卒中單元模式下聯合針刺對腦卒中后吞咽障礙患者進行綜合治療，取得了較好效果，可為臨床治療提供初步的策略指導。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008－01 至2010－12 本院住院的腦卒中患者244 例，均符合1995 年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［6］，經頭部CT 或MRI 證實為腦卒中。患者均隨機選取，無一、二、三級血緣關系，既往均無急性腦血管病證據，無腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血病史，排除嚴重肝腎疾病或惡性腫瘤。均具有飲水嗆咳、吞咽障礙等癥，洼田飲水試驗評價在Ⅲ級及以上。采用計算機隨機將入選病例分為3 組，隨機編碼表按病例入選的順序排列，對照組80 例，男54 例，女26 例，年齡32 ～75歲，平均58.5 歲，缺血性腦卒中62 例，出血性腦卒中18 例。卒中單元組82 例，男59 例，女23 例，年齡39 ～76 歲，平均60.8 歲，缺血性腦卒中62 例，出血性腦卒中20 例。卒中單元聯合針刺組82 例，男53 例，女29 例，年齡37 ～77 歲，平均62.4 歲，缺血性腦卒中58 例，出血性腦卒中24 例。3 組患者在年齡、性別、卒中類型、卒中的嚴重性及吞咽障礙的嚴重性等方面有可比性。

1.2 治療方法 對照組按照常規治療和基礎護理，卒中單元組在卒中單元模式下進行治療，卒中單元聯合針刺組在卒中單元模式下聯合針刺治療。按卒中單元要求建立卒中單元治療小組，由神經內科醫師、康復師、康復護士及心理治療師等組成。

1.2.1 一般治療 神經內科醫師分析病例特點，包括入院診斷、病因分析、確定治療藥物并針對危險因素預防復發。

1.2.2 康復訓練 (1)間接吞咽訓練:改善咽反射的訓練，用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽后壁;聲門上吞咽練習，讓患者吸氣憋住，然后慢慢咽溫開水，再呼氣，最后咳嗽;閉鎖聲門練習，讓患者吸氣，憋住，然后大聲發“啊”。(2)對口腔、顏面肌及舌的隨意運動進行訓練:即舌向前、左右反復伸展，反復緊抵左右口角、上顎及上下牙齦:做鼓腮及咬合運動，反復訓練。(3)直接進食訓練:神志清楚、病情穩定、有咽反射并可隨意咳嗽的患者給予進食訓練，根據病情選擇進食體位、食物形態及攝食量。

1.2.3 心理治療 對有心理障礙的患者由心理治療師測評后進行心理及藥物治療。

1.2.4 健康教育 分別由醫師、護士、康復師等專業人員通過講座、書籍、錄像等將卒中的預防、護理、和康復訓練等知識告訴患者及其家屬，使他們了解卒中，知道如何進行飲食護理、心理護理，如何控制高血壓、高血糖、高血脂等危險因素，主動配合醫務人員積極進行治療。

1.2.5 針刺方法 患者取坐位，由中醫科針灸醫師操作，選取風池(雙側)、翳風(雙側)、廉泉、金津、玉液為主穴，辨證配穴:肝陽暴亢瀉太沖，足臨泣;氣虛血瘀取足三里、關元、血海，陰虛風動補太溪、三陰交，痰熱腑實瀉支溝、豐隆。風池、翳風選用1.5 寸毫針快速刺入后，行大幅度提插捻轉，使局部產生較強的酸脹麻重感，以針感向咽喉部放散為佳，留針30 min;廉泉穴由廉泉穴向舌根方向針刺，進針約0.5 ～1 寸，平補平瀉，以患者自覺舌根麻脹為度，留針30 min。金津、玉液:囑患者舌尖向軟腭翻轉，于舌系帶兩側可以看到二穴，迅速平行舌體點刺，少量出血，隨即出針。其他配穴按取常規針刺方法取穴。每日治療1次，每周6 次，1 周為一療程，治療4 個療程。

1.3 療效評估

1.3.1 洼田飲水試驗 評定吞咽困難程度:讓患者飲溫水30 ml，觀察飲水情況，根據有無嗆咳及分飲次數多少進行評定。評定標準:Ⅰ級，能1 次飲完30 ml 溫水(時間不超過5 s)，無嗆咳、停頓，計1 分;Ⅱ級:5 s 內能1 次飲完但有嗆咳，或5 s 以上分2 次飲完，無嗆咳、停頓，計2 分;Ⅲ級:5 s 以上能1 次飲完，但有嗆咳，計3 分;Ⅳ級:5 s 以上分2 次以上飲完，也有嗆咳，計4 分;Ⅴ級:屢屢嗆咳，難以全部飲完，計5 分［7］。分別在入院時及治療4 周評估。

1.3.2 洼田吞咽能力量表療效評定 (1)顯效:吞咽障礙癥狀基本消失，飲食、飲水無嗆咳，飲水試驗評定能提高到Ⅰ或Ⅱ級;(2)有效:飲水稍有嗆咳，飲水試驗評定由Ⅳ或Ⅴ級達到Ⅲ級;(3)無效:治療后仍飲水嗆咳、吞咽困難，治療前后飲水試驗評定無明顯變化。

1.3.3 神經康復的評價 采用美國國立衛生院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分和日常生活活動能力Barthel 指數(Barthel Index，BI)評分標準。量表均以中華人民共和國衛生部醫政司主編《中國康復醫學診療規范》為藍本，由固定康復醫師對患者進行功能評定，記錄評定結果，分析治療效果。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0 統計軟件，數據以±s 表示，比較采用方差分析;計數資料采用χ2檢驗;組間等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組洼田吞咽能力情況 對照組、卒中單元組及卒中單元聯合針刺組治療前洼田飲水試驗評分分別為4.28 ±0.23、4.18 ±0.20、4.25 ±0.36，組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。經過治療后，卒中單元治療組總有效率74.39%，卒中單元配合針刺治療組總有效率87.80%，對照組總有效率62.50%，兩治療組總有效率明顯高于普通病房對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)，卒中單元配合針刺治療總有效率明顯高于與卒中單元治療組，差異有統計學意義(P ＜0.05，表1)。表明卒中單元模式治療對腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能具有明顯的改善作用，聯合針刺效果更優。

表1 3 組腦卒中洼田吞咽能力療效比較 (n;%)

2.2 3 組患者治療前后NIHSS 評分、BI 指數比較 見表2。3 組患者的NIHSS 評分、BI 指數治療前差異無統計學意義(P ＞0.05);治療后3 組NIHSS評分、BI 指數均與治療前差異具有統計學意義(P ＜0.01)。卒中單元組及卒中單元聯合針刺組治療后NIHSS 評分顯著低于對照組(P ＜0.01)，BI 指數顯著高于對照組(P ＜0.01);而卒中單元聯合針刺組治療后NIHSS 評分顯著低于卒中單元組(P ＜0.05)，BI 指數顯著高于卒中單元組(P ＜0.05)。表明卒中單元模式治療對腦卒中患者的神經功能缺損程度及日常生活活動能力的改善有明顯的促進作用，加用針刺能進一步加強其作用。

表2 3 組腦卒中患者NIHSS 評分和BI 指數比較 (±s)

表2 3 組腦卒中患者NIHSS 評分和BI 指數比較 (±s)

注:與治療前比較，①P ＜0.01;與對照組治療后比較，②P ＜0.01;與卒中單元組治療后比較，③P ＜0.05

組別例數NIHSS BI治療前治療后對 照 組80 14.74±3.86 9.82±3.24① 20.75±5.38 59.46±6.42治療前治療后①卒中單元組82 15.82±4.25 7.65±2.72①② 21.20±6.2248.65±8.63①②卒中單元聯合針刺組82 15.65±4.12 5.76±2.42①②③ 22.25±6.16 40.26±7.67①②③

3 討論

卒中單元是針對卒中患者較完善的醫療管理模式，針對腦卒中患者具有診療規范和明確治療目標的醫療綜合體［8］。卒中單元有一個合作的醫、技、護團隊，提倡早期活動、康復及早期護理干預等，它體現對患者的人文關懷，把患者的功能預后，以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標。有研究表明，卒中單元組患者生活能力、神經功能評價、社會功能評價、對醫院的滿意度均優于普通組［9］。2005年，《中國腦血管防治指南》建議，收治腦血管病的醫院應該建立卒中單元，卒中患者應該收入卒中單元治療。本院卒中單元是在2007 年神經內科的基礎上組建起來的，按卒中單元病房管理要求配備神經內科醫師、物理治療師、心理治療師、專業護士、中醫、針灸等專業人員，在臨床中應用卒中單元模式綜合治療腦卒中患者取得了明顯效果。

吞咽障礙是急性腦卒中的常見并發癥，可表現為發音困難、構音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等各種異常。腦卒中后吞咽障礙發生率高，預后不良［10］。卒中后吞咽障礙可引起脫水、營養不良及電解質紊亂等，也可引起誤吸性肺炎［11］，甚至窒息而危及生命。卒中后吞咽障礙的恢復程度可直接影響腦卒中患者的預后，對腦卒中后吞咽障礙進行早期診斷及有效干預，促進吞咽功能恢復，對減少并發癥、降低腦卒中病死率、促進患者神經功能恢復以及節省醫療費用、縮短住院時間等均具有重要的臨床意義。

目前，現代醫學對腦卒中后吞咽障礙尚缺乏有針對性、有效的治療方法。卒中單元模式下治療吞咽困難具有較明顯的療效［12－14］，本研究結果也表明卒中單元對卒中患者吞咽障礙功能改善優于對照組。與既往研究方法不同的是，我們強調卒中單元模式下早期聯合針刺治療，利用中醫針灸的特色進行治療，針刺以疏通局部經氣，調整氣血為主。中醫學把中風后吞咽障礙屬“中風”范疇，與“喑痱”、“喉痹”等相類似。因風陽上擾、氣血逆亂、痰瘀阻閉，致舌咽氣機閉塞不通而為病。1982 年洼田提出的飲水試驗是經典的臨床評估方法，因其操作簡便，分級明確，在臨床應用廣泛，特別用于吞咽障礙患者的臨床篩查。本研究顯示，3 組腦卒中吞咽障礙患者治療前洼田飲水試驗評分和NIHSS 評分、BI 指數評分差異無統計學意義，經過4 周相應干預治療后，患者的吞咽能力均有不同程度恢復，治療后神經康復和日常生活活動能力均有改善，但卒中單元組和卒中單元聯合針刺組的洼田飲水試驗評分和NIHSS評分、BI 指數評分的改善都明顯優于對照組，且卒中單元聯合針刺組顯著優于卒中單元組，此研究結果表明，在卒中單元模式下聯合針刺治療能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發癥，二者聯合應用，起到了加強療效的作用，同時卒中單元模式聯合針刺治療后患者神經功能也有明顯改善，生活活動能力明顯提高，近期預后明顯優于對照組和卒中單元組，表明卒中單元模式聯合針刺是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的優勢治療方案。

［1］ Gubitz G，Sandercock P. Acute ischemic stroke ［J］.BMJ，2000，320(7236):692－696.

［2］ Foley N，Teasell R，Salter K，et al. Dysphagia treatment post stroke:a systematic review of randomized controlled trials ［J］.Age Ageing，2008，37(3):258－264.

［3］ 劉 波，劉亞川，李 雄. 針刺結合綜合康復療法治療慢性期腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］. 針灸臨床雜志，2010，26(4):19－22.

［4］ 董 赟，柳 剛，王 濤，等. 針刺配合吞咽訓練治療腦中風后吞咽障礙臨床觀察［J］. 中醫藥臨床雜志，2009，21(1):41－42.

［5］ 武 平，梁繁榮，李 瑛，等. 針刺聯合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙多中心隨機對照臨床觀察［J］. 中醫雜志，2011，52(1):45－48.

［6］ 中華醫學會神經科學會. 各類腦血管疾病診斷要點［J］. 中華神經科雜志，1996，29(6):379－381.

［7］ 大西幸子，孫啟良. 趙峻譯. 攝食－吞咽障礙康復實用技術［M］. 北京:中國醫藥科技出版社，2000:7－18.

［8］ 王擁軍. 卒中單元［M］. 北京:科學技術文獻出版社，2004:1－4.

［9］ 易艷輝，楊松林，卒中單元管理腦梗死患者的療效觀察［J］. 中國醫學工程，2008，16(1):57－58.

［10］ 孫偉平，黃一寧. 卒中后吞咽障礙的診斷［J］. 中國卒中雜志，2007，3(2):226－230.

［11］ Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36(12):2756－2763.

［12］ 李淑蕓，張艷華. 卒中單元模式下治療腦卒中吞咽困難110 例［J］. 山東中醫雜志，2008，27(8):2756－2763.

［13］ 池麗芬，池萬章，易興陽，等. 卒中單元模式下綜合治療腦卒中吞咽障礙效果評估［J］. 溫州醫學院學報，2009，39(6):572－574.

［14］ 鄭海蘭，王 雷. 康復卒中單元對腦梗死后吞咽困難治療的療效觀察及衛生經濟學評價［J］. 復旦學報(醫學版)，2009，36(5):642－644.