一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療多節(jié)段前后受壓的脊髓型頸椎病

楊 波，范 里，黃 晶，陳家祿，鄭望茍，徐 勇

對(duì)于“夾持型頸椎病”，即前后方均有不同程度脊髓壓迫者，單純前路或者后路手術(shù)的治療效果并不理想。我院于2008－01 至2010－01 共收治28例多節(jié)段前后受壓的脊髓型頸椎病患者，皆采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，效果良好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 28 例中，男15 例，女13 例，年齡52 ～78 歲，平均63.4 歲。經(jīng)MRI 和CT 證實(shí)脊髓前后方均有不同程度的壓迫，其中前方單節(jié)段壓迫者9 例、雙節(jié)段壓迫者15 例，三節(jié)段壓迫者4 例，后方受壓節(jié)段均大于3 個(gè)。黃韌帶肥厚鈣化并伴有椎間盤(pán)突出者19 例，黃韌帶鈣化伴有椎體后緣骨贅形成者9例。JOA 評(píng)分［1］:5 分3 例，6 分8 例，7 分11 例，8分4 例，9 分2 例，平均6.78 分。病程:3 ～48 個(gè)月，平均15.6 個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為各種原因?qū)е碌亩喙?jié)段前后均有壓迫的脊髓型頸椎病;(2)患者癥狀及體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符合［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頸椎感染性疾病;(2)強(qiáng)直性脊柱炎;(3)創(chuàng)傷性頸椎疾病;(4)頸椎病合并有其他系統(tǒng)(如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等)疾病者。

1.3 手術(shù)方法 為后路單開(kāi)門(mén)關(guān)節(jié)囊懸吊及CENTER PIECE 固定+前路椎體次全切除+髂骨或鈦籠自體骨植骨+鋼板內(nèi)固定(其中髂骨植骨12例，Cage 自體骨植骨16 例)。全部患者均采取全麻下氣管插管，先取俯臥位、后正中切口行后路手術(shù)。于棘突根部打孔，磨除癥狀較輕的一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突交界處骨質(zhì)，保留內(nèi)板，形成轉(zhuǎn)軸。磨斷癥狀較重的一側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突交界處骨質(zhì)，分離硬膜與椎板的粘連帶，咬除部分棘突，逐個(gè)將門(mén)軸掀開(kāi)后，用1－0 絲線穿過(guò)棘突孔及門(mén)軸側(cè)關(guān)節(jié)囊，收緊絲線打結(jié)。部分節(jié)段在開(kāi)門(mén)一側(cè)測(cè)量“開(kāi)門(mén)”程度后選擇合適長(zhǎng)度的CENTER PIECE 鋼板，用螺釘將鋼板固定于椎板和側(cè)塊，門(mén)軸側(cè)植骨。確認(rèn)減壓徹底，固定可靠，徹底止血，透明性明膠海綿覆蓋硬膜，留置負(fù)壓引流球引流后逐層縫合切口。

后路手術(shù)結(jié)束后，將患者置仰臥位，行右側(cè)胸鎖乳突肌前緣的頸部斜切口。從較輕側(cè)開(kāi)始，行椎體次全切除，并切除病變椎體相鄰的上下椎間盤(pán)、軟骨板，保留上下椎體終板。剝離并切除與椎管粘連突出的椎間盤(pán)組織，探查減壓節(jié)段上下椎管均通暢。取自體髂骨修剪后緊密嵌入骨槽內(nèi)。或用病椎切除下來(lái)的骨質(zhì)緊密嵌入相應(yīng)長(zhǎng)度的鈦籠中，植入骨槽。選擇長(zhǎng)度適合的鈦板，塑形后選擇合適長(zhǎng)度的螺釘固定。切口處留置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中常規(guī)甲潑尼龍30 mg/kg 加入100 ml 鹽水內(nèi)快速靜脈滴注沖擊15 min，然后以500 ml 生理鹽水加入甲潑尼龍1.5 g 靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。全程脊髓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。

術(shù)后均持續(xù)臥床，常規(guī)行抗生素治療3 d，小劑量甲潑尼龍治療(用藥3 d 者11 例，4 d 者9 例，5 d者8 例，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短視患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況確定)，奧美拉唑等應(yīng)激性潰瘍防治藥物治療5 d，3 d內(nèi)視患者引流量多少酌情拔除引流管，并帶圍領(lǐng)下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者行適當(dāng)功能恢復(fù)性訓(xùn)練。術(shù)后10～12 d 拆線出院，并于術(shù)后2 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查X 線片。記錄并評(píng)估手術(shù)時(shí)間及出血量;術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪JOA 評(píng)分;術(shù)后改善率(%)［3］=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前平分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%;手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪患者JOA 評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均用± s 表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)時(shí)間(220 ±31)min;術(shù)中出血量為(585 ±113)ml，術(shù)后住院時(shí)間為(11.00 ±0.86)d。傷口一期愈合。術(shù)后隨訪12 ～36 個(gè)月，平均13.7 個(gè)月。

2.2 JOA 評(píng)分及術(shù)后改善率 術(shù)前JOA 評(píng)分為(6.78 ±1.07)分，術(shù)后3 個(gè)月JOA 評(píng)分為11 分1 例，12 分2 例，13 分4 例，14 分4 例，15 分11 例，16 分6 例，平均(14.43 ±1.37)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。末次隨訪JOA 評(píng)分為13 分4 例，14 分6 例，15 分8 例，16 分9 例，17 分1例，平均(14.89 ±1.13)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。術(shù)后改善率:術(shù)后3 個(gè)月為47.4% ～88.9%，平均改善率為73.97%，其中優(yōu)(75% 以上)16 例，良(50% ～74%)10 例，可(25% ～49%)2 例。末次隨訪術(shù)后改善率為53.8% ～90.9%，平均79.35%，其中優(yōu)(75%以上)17 例，良(50% ～74%)11 例，可(25% ～49%)0 例。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1 例，行人工硬脊膜封堵及補(bǔ)液治療，延期拔出引流管，傷口一期愈合。出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞、飲水嗆咳及上肢牽扯痛1 例，給予口服甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后1 周癥狀緩解，2 周后癥狀消失。

3 討論

3.1 單純前路、單純后路及前后路分期手術(shù)的不足 文獻(xiàn)［4］認(rèn)為，脊髓型頸椎病一經(jīng)確診就應(yīng)考慮手術(shù)治療，但對(duì)于多節(jié)段椎間盤(pán)突出或椎體后方骨贅形成，且合并黃韌帶增生骨化而引起椎管狹窄的患者，單純行前路手術(shù)則后方壓迫無(wú)法切除，效果難以保證;單純行后路手術(shù)則前方壓迫不能解除，且有加重頸椎不穩(wěn)的可能，或術(shù)后有神經(jīng)根麻痹性癥狀出現(xiàn)［5］。對(duì)此，傳統(tǒng)方法是行前后路分期手術(shù)［6，7］。關(guān)于手術(shù)順序的選擇，筆者認(rèn)為，行分期前后路手術(shù)時(shí)則宜先行前路手術(shù)，直接去除主要壓迫，待條件允許后再行后路手術(shù)。此順序相對(duì)安全，但是再次手術(shù)治療可能使病程延長(zhǎng)，不利于脊髓功能的恢復(fù)［8］。另外，分次手術(shù)增加患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 一期前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 效果好 一期前后路聯(lián)合手術(shù)一次性解除了來(lái)自前后方對(duì)脊髓及神經(jīng)組織的壓迫，減壓較為充分，有利于機(jī)體神經(jīng)功能的恢復(fù)，先進(jìn)行后路手術(shù)使脊髓后移，為前路手術(shù)提供了充足的空間。前、后路內(nèi)固定同時(shí)置入，有效地避免了單一前路或后路內(nèi)固定所引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥［9］，前路鋼板固定椎間融合，避免了后路手術(shù)導(dǎo)致的頸椎后凸畸形的發(fā)生，Cage 的置入，重建了頸椎的穩(wěn)定性，有效維持了椎間高度，減少對(duì)相鄰節(jié)段的應(yīng)力作用［10］。本研究表明，一期前、后路手術(shù)比分別實(shí)施前、后路手術(shù)縮短了住院時(shí)間，方便術(shù)后護(hù)理，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)，提高了治療效率，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)適應(yīng)證較廣 (1)出現(xiàn)典型的頸脊髓受壓癥狀，且進(jìn)行性加重;(2)X 線片示頸椎管矢狀徑絕對(duì)值小于10 mm，或Pavlov 指數(shù)小于0.75，MRI 可見(jiàn)頸脊髓單或多節(jié)段前后側(cè)同時(shí)受壓，且前方致壓物的矢狀徑大于椎管矢狀徑30%;(3)合并發(fā)育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病;(4)有過(guò)伸傷機(jī)制的無(wú)骨折脫位型頸髓損傷，MRI 顯示骨化的黃韌帶和椎間盤(pán)組織呈“鉗夾”式壓迫頸髓者。

3.2.3 術(shù)后穩(wěn)定安全 筆者認(rèn)為，應(yīng)先選擇后路手術(shù)。分期手術(shù)由于手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，要靠前路手術(shù)在減壓的同時(shí)重建脊柱的即刻穩(wěn)定性。而一期手術(shù)幾乎無(wú)時(shí)間間隔，故無(wú)需先行前路手術(shù)。先行后路手術(shù)，擴(kuò)大椎管的容積，增加頸髓的緩沖空間，為前路手術(shù)提供退讓空間，增加安全保障，可以減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷［11］。

3.3 注意事項(xiàng) (1)前路手術(shù)切除椎間盤(pán)時(shí)，應(yīng)使用小刮匙刮除間盤(pán)組織，盡可能不要破壞椎體上、下終板的皮質(zhì)骨，以免發(fā)生椎間融合器的下陷;(2)減壓應(yīng)徹底，手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況主要取決于病變節(jié)段脊髓受壓程度及手術(shù)減壓情況，脊髓變性非手術(shù)治療所能改變，但徹底減壓可以為脊髓的恢復(fù)提供條件，本研究中全部患者均行前縱韌帶切除，同時(shí)切除增生骨贅以保證減壓充分;(3)當(dāng)損傷硬膜囊出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，可使用明膠海綿填塞或覆蓋人工硬脊膜補(bǔ)片，如果仍無(wú)法控制則縫合破潰處，關(guān)閉傷口時(shí)逐層縫合，傷口加壓，取頭高腳低位并延長(zhǎng)脫水藥的使用時(shí)間，嚴(yán)重者也可采取持續(xù)封閉式蛛網(wǎng)膜下腔引流治療［12］;(4)后路開(kāi)門(mén)時(shí)出血較多，可用冰鹽水沖洗加雙極電凝止血，術(shù)中先磨出門(mén)軸，然后再開(kāi)門(mén)可減少出血時(shí)間，同時(shí)囑麻醉醫(yī)師將血壓控制在較低水平，以減少出血;(5)術(shù)中在更換體位時(shí)，應(yīng)小心抬放，防止因此造成的頸髓損傷;(6)術(shù)后應(yīng)注意四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況，預(yù)防血腫壓迫等繼發(fā)性頸髓損傷及植骨塊脫落、呼吸困難等情況的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)靜脈給予甲潑尼龍100 mg，連用2 d，并給予注射用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。

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