冠心病合并焦慮障礙患者心率變異性的變化臨床研究

郭曉玲，董平劍，王 斌，段霄燕

焦慮在一般人群中越來越普遍，其患病率為4.1% ～6.6% ，而在冠心病患者當中，其患病率為40% ～70%［1，2］。冠心病因其較高的致殘率和致死率，日益受到人們的關注。HRV 是判斷心臟自主神經活動的重要指標，大量研究已證明，HRV 降低提示心源性猝死風險增加，其在冠心病及焦慮患者中均有輕度下降［3］。本研究了解冠心病合并焦慮患者的HRV 變化，以判斷當冠心病合并焦慮時是否會有更高的猝死風險。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008－09 至2010－12 在武警四川總隊成都醫院心血管內科住院并確診為CHD 的患者共73 例(除外合并房顫的CHD 患者及急性心肌梗死患者)，均有典型心絞痛樣癥狀發作，發作當時心電圖或動態心電圖記錄到ST 段壓低。冠脈造影提示動脈粥樣硬化病變造成至少1 支冠脈管腔狹窄30% ～90%。按照冠脈狹窄評分分為2 級冠脈40 例，3 級冠脈28 例，4 級冠脈5 例。年齡46 ～78 歲，平均(63.2±11.1)歲。其中男44 例，女29 例，既往無神經、精神病史，2 周內未服用抗焦慮、抑郁藥物，所有病例均未在造影后即刻放置支架。按照是否合并焦慮分為兩組，其中焦慮組41 例;對照組:CHD 不伴有焦慮障礙的患者32 例。兩組間年齡、性別、冠脈病變嚴重程度及伴隨疾病等差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 焦慮障礙的評定 采取問卷調查方式評定患者是否合并焦慮障礙，于選擇性冠狀動脈造影確診CHD 術后2 d 內，由專人床旁進行問卷打分。評定標準:醫院焦慮抑郁量表(HADS)—焦慮亞量表評分［4］，評定HADS 焦慮亞量表＜8 分為正常，8 ～14 分為焦慮狀態，＞14 分為肯定焦慮。將≥8 分者納入焦慮組。

1.2.2 心電信號的采集 患者于焦慮評分結束后佩戴秦皇島市康泰醫學系統有限公司生產的tlc5000 動態心電圖系統(12 導)采集24 h 心電信號，并由電腦自動進行HRV 分析時域指標:(1)24 h內全部正常心動周期的標準差(the standard deviation of alnormal RR intervals that is NN intervals，SDNN)是衡量整體HRV 大小的最直觀指標，低于100 ms 為中度降低，低于50 ms 為重度降低;(2)相鄰正常心動周期差值的均方根(root mean square successive diferences.the square root of the mean if the sam of the square diferences between adjacentnormal R—R intervals，rMSSD)，反映了HRV 中快變化成分(相當于頻域分析中的高頻功率);(3)相鄰兩個正常心動周期差值大于50 ms 的個數所占的百分比(percent of dife－rences between adjacent normal R－R intervals that are greater than 50 msec，PNN50)。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0 數據處理軟件，所有數據均以±s 表示，進行成組t 檢驗和Pearson相關分析，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組比較，焦慮組HRV 指標SDNN、rMSSD、PNN50 明顯降低，具有統計學差異(P ＜0.05，表1);而焦慮評分與CHD 患者冠脈病變程度無明顯相關性(表2)，焦慮與焦慮狀態比較HRV 指標無統計學差異(表3)。

表1 兩組CHD 患者SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

表1 兩組CHD 患者SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

注:與對照組比較，①P ＜0.05

指標焦慮組(n=41)對照組(n=32)SDNN(ms)86.93 ±34.93①106.63 ±39.84 rMSSD(ms)21.91 ±13.84①26.83 ±15.49 PNN50(%)5.64 ±3.12①8.21 ±3.35

表2 焦慮評分與CHD 患者冠脈病變程度相關性(n)

表3 焦慮評分分級與SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

表3 焦慮評分分級與SDNN、rMSSD、PNN50 的變化(±s)

注:與＜8 分比較，①P ＜0.05

項目＜8 分(n=32)8 ～14 分(n=35)＞14 分(n=6)SDNN(ms) 106.63±39.84 88.68±35.58① 82.78±26.3①rMSSD(ms) 26.83±15.49 22.32±13.90① 21.23±13.57①PNN50(%) 8.21±3.355.75±3.22①5.49±2.56①

3 討論

心率變異性是指逐次竇性心搏RR 間期之間的差異［5］。HRV 是判斷心臟自主神經活動重要的定量指標，用于評價心臟自主神經的平衡狀況［6］。其中SDNN 反映24 h 交感神經和迷走神經總張力，但以迷走神經功能為主，而rMSSD 和PNN50 則反映迷走神經張力的大小，rMMSD 和PNN50 增高，反映迷走神經活性增強，反之則降低。交感神經興奮性增高，迷走神經張力、功能受損，而交感神經系統興奮性增高和(或)迷走神經興奮性降低，即HRV 的降低易導致猝死等心臟事件的增加［7－12］。

隨著生物－心理－社會醫學模式的發展，CHD與心理障礙的關系研究已成為當前的研究熱點。焦慮是最常見的心理障礙之一，焦慮癥患者存在交感神經系統活動功能亢進［13］，是一組明顯伴有心臟自主神經功能紊亂的神經癥［14］。有研究證實焦慮患者交感神經張力增高，兒茶酚胺釋放過多，腎上腺皮質激素水平增高，使血小板被激活，血小板聚集度及全血黏度增高［15－21］，且能降低竇房結細胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(Ik)衰減;能使浦肯野纖維起搏電流(I)幅度增大和閾電位水平下降，導致心臟自律性增加，降低心室顫動閾值，增加冠心病猝死的危險性。還可增快心率和升高血壓，增強心臟收縮力，增加心肌耗氧量［22］。有研究表明，冠心病合并焦慮的患病率為40% ～70%［23，24］。焦慮患者和心絞痛患者血清NO 水平均顯著減低［25］，故冠心病合并焦慮患者的焦慮不安、易激惹、煩躁、心慌、胸悶等癥狀增多，可誘發或促發心肌缺血，從而加重冠心病中的不穩定心絞痛的病情。因此，焦慮是冠心病患者心臟事件的重要危險因素。

本研究發現，冠脈病變程度分級與焦慮評分無明顯相關，焦慮與焦慮狀態相比較HRV 差異無統計學意義，有可能是樣本量不夠，尤其與焦慮樣本量和4 級冠脈病變樣本量不夠有關。而CHD 合并焦慮患者HRV 明顯下降，SDNN、rMMSD 和PNN50 均降低，差異有統計學意義，這說明冠心病合并焦慮患者有更高的交感神經興奮性，有更高的冠心病猝死風險。因此對冠心病合并焦慮癥的患者，進行抗焦慮治療，不但能緩解患者癥狀，還有可能減少猝死等心血管事件的發生。

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