如何正確看待專家共識

施特納 等

2006年8月，ADA/EASD兩大權(quán)威組織聯(lián)合發(fā)表了2型糖尿病患者高血糖管理共識。2009年1月，兩大組織又對該共識進行了更新(以下簡稱《共識》)，其中高血糖治療路徑的一大特色就是給出了具有充分證據(jù)的核心治療方案和未充分驗證的備選治療方案。

一級方案是充分驗證的核心治療，特指“已得到充分證實的、最有效的、成本效益最佳的降糖達標(biāo)策略”。主張起始治療時，對初診患者使用生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療。若患者未能實現(xiàn)血糖控制達標(biāo)，再加用其他藥物進行第二步治療，首推加用一種磺脲類藥物或基礎(chǔ)胰島素。Nathan等人認為二甲雙胍和胰島素合用可以更好地降低血糖，不過，這項方案并沒有得到大多數(shù)醫(yī)生和患者的認可，他們更傾向?qū)⒍纂p胍和磺脲類藥物聯(lián)合作為二線治療。備選方案是未充分驗證的治療，通常是指二甲雙胍聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮）或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。

眾所周知，循證醫(yī)學(xué)是從二十世紀(jì)九十年開始在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，其核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。最有力的臨床證據(jù)來自高質(zhì)量的大樣本隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或薈萃分析。這些證據(jù)是評價臨床治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)，也是確立臨床決策的可靠依據(jù)。當(dāng)缺乏這類臨床證據(jù)的時候，也可將專家的意見或共識作為依據(jù)，不過作用稍弱。在這項ADA/EASD共識中，Nathan等人大多采用了臨床判斷和臨床經(jīng)驗作為證據(jù)，并未涉及太多循證依據(jù)，內(nèi)容中存在很多缺陷；其次，這個小組只納入了Nathan等七名醫(yī)生（其中五個來自北美，兩個來自歐洲），該共識也聲明了僅代表個人觀點。因此，我們有理由懷疑其中的一些建議是否能夠真實的反映現(xiàn)有的證據(jù)，下面就該共識中降糖治療的關(guān)鍵問題進行分析。

不同降糖藥物的降糖作用

眾所周知，由于糖尿病患者在病因、病程、并發(fā)癥、年齡及體重上存在差異，臨床醫(yī)生需為患者制定個體化的治療方案。

《共識》主張按功能對降糖藥進行分類，并制定了各種降糖藥單一治療時糖化血紅蛋白（A1C）下降的幅度。二甲雙胍和磺脲類藥物可使A1C下降1%～2%，噻唑烷二酮類藥物可使A1C下降0.5%～1.4%，且二甲雙胍和磺脲類藥物降低A1C能力高于噻唑烷二酮類藥物。但是，來自大型隨機頭對頭研究和系統(tǒng)回顧研究的結(jié)果卻并不支持上述說法，這些研究發(fā)現(xiàn)，三類藥物降低A1C的能力相似，而在長期療效上噻唑烷二酮類藥物更具優(yōu)勢。ADOPT試驗顯示，在維持4年以上的血糖達標(biāo)上，羅格列酮能力強于格列本脲和二甲雙胍。該共識“貶低”噻唑烷二酮類藥物的降糖能力有些令人費解。（這里僅討論降糖能力，不涉及藥物在其他方面的安全性問題。——編者注）

對隨機對照試驗的薈萃分析顯示，GLP-1受體激動劑（艾塞那肽和利拉魯肽）可使A1C下降1%，作用不遜于其他降糖藥物。頭對頭試驗顯示，利拉魯肽由于其體內(nèi)的半衰期相對較長，降糖作用優(yōu)于艾塞那肽。另一薈萃分析顯示，DPP-4抑制劑（西格列汀、維格列汀）的降糖作用略遜于其他口服降糖藥，但與二甲雙胍聯(lián)用52周后，降糖作用與磺脲類藥物類似。

當(dāng)口服降糖藥物不能有效地控制血糖時需加用胰島素治療，最常用的做法是用長效胰島素類似物（甘精胰島素或地特胰島素）補充基礎(chǔ)胰島素或是餐前給予預(yù)混胰島素。至于長效、中效（NPH）、速效和預(yù)混胰島素哪種才是最理想的選擇，哪種的療效最好目前仍存在爭議。《共識》主張將基礎(chǔ)胰島素作為起始治療，如果不能實現(xiàn)血糖達標(biāo)，再選擇強化治療。不過，最近的一項薈萃分析顯示，餐前給予速效或預(yù)混胰島素方案能夠比基礎(chǔ)胰島素方案獲得更大的A1C降幅。4-T研究3年結(jié)果顯示，在口服藥基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素（地特胰島素一天一次）或餐時胰島素（門冬胰島素一天三次）比加用預(yù)混胰島素（門冬胰島素30一天兩次）的血糖控制情況更好，但大多數(shù)患者最終都需要接受更復(fù)雜的胰島素治療方案。

基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)點是簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好。臨床試驗顯示，同每日多次注射的速效、預(yù)混和中性精蛋白胰島素相比，地特和甘精胰島素發(fā)生低血糖的風(fēng)險較小。而系統(tǒng)性評價顯示，同基礎(chǔ)胰島素類似物相比，預(yù)混胰島素類似物并不會帶來更多的夜間低血糖和嚴(yán)重低血糖。最近的頭對頭試驗顯示，甘精胰島素的降糖效果及低血糖風(fēng)險與地特胰島素相似。

就減少低血糖風(fēng)險和體重而言，基礎(chǔ)胰島素優(yōu)于預(yù)混和餐時胰島素。然而，越來越多的證據(jù)顯示，控制好餐后血糖對血糖達標(biāo)同樣重要。因此我們建議，對某些患者而言，餐時和預(yù)混胰島素的降糖益處要大于潛在的低血糖風(fēng)險，它們可以被作為起始胰島素治療的備選方案，不過，要因人而宜。

小結(jié)：降糖效果和ADA/EASD方案的重新評估

● 在短期內(nèi)（<1年），二甲雙胍、磺脲類或噻唑烷二酮類（可能也包括基于格列奈類、腸促胰島素的治療）單藥治療時降糖作用類似，因此降糖效力并不作為藥物選擇時的考慮因素。這些藥物所存在著其他優(yōu)缺點（如低血糖風(fēng)險、體重增加）才是更加需要重視的問題，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其適應(yīng)癥范圍（見表1）

● 醫(yī)生應(yīng)更多地考慮血糖長期達標(biāo)的問題，包括給予個體化治療和聯(lián)用降糖作用更持久的藥物。

● 作為《共識》推薦的一線藥物，二甲雙胍和磺脲類藥物物美價廉且能夠改善短期的血糖控制，但磺脲類藥物容易出現(xiàn)繼發(fā)性失效，不宜作為長期用藥。

● 目前，尚無證據(jù)顯示哪種方案為胰島素起始治療的最佳方案，但不應(yīng)僅限于選擇基礎(chǔ)胰島素治療。

心血管益處與風(fēng)險

糖尿病是心血管疾病的重要風(fēng)險因素，而心血管病變是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。積極

控制糖尿病患者的血糖并使之接近或到達正常水平，可以有效降低患者心血管終點事件的發(fā)生。《共識》指出，還沒有支持某一種降糖藥（或多藥聯(lián)用）的并發(fā)癥益處優(yōu)于其他藥物的充足證據(jù)。目前，僅有少數(shù)前瞻性研究評估了部分降糖藥長期使用對心血管終點事件的影響，而某些降糖藥或多藥聯(lián)用的心血管益處問題仍存在爭議。

表1 目前2型糖尿病降糖藥物的主要優(yōu)缺點

二甲雙胍

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，接受二甲雙胍強化治療的肥胖患者微血管、大血管病變發(fā)生風(fēng)險顯著低于單純接受飲食干預(yù)、磺脲類藥物及胰島素治療的患者；同常規(guī)治療相比，二甲雙胍可以降低糖尿病相關(guān)死亡、全因死亡、心肌梗死和大血管事件。與磺脲類藥物和胰島素相比，二甲雙胍可以明顯降低全因死亡。十年后續(xù)隨訪顯示，二甲雙胍可以明顯減少心肌梗死、死亡和與糖尿病相關(guān)終點事件。觀察性研究顯示，二甲雙胍比磺脲類藥物更能降低全因死亡率和心血管死亡率。

有證據(jù)顯示早期給予二甲雙胍單藥治療具有顯著的心血管益處。UKPDS顯示，任何一種降糖藥物都具有大血管益處，但其樣本量按當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)來說相對較小。正如《共識》所說，這些發(fā)現(xiàn)都有待進一步確定。

磺脲類藥物

目前，尚無證據(jù)顯示磺脲類藥物可以改善大血管終點事件。1970年，大學(xué)組糖尿病計劃（UGDP）研究顯示，甲苯磺丁脲可以增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險 。UKPDS試驗顯示，同單純的飲食干預(yù)相比，接受磺脲類藥物或者胰島素強化治療超過11年的患者微血管病變（主要是視網(wǎng)膜病變）發(fā)生風(fēng)險顯著降低，但是，死亡率和大血管病變沒有顯著差異。十年后續(xù)隨訪結(jié)果顯示，接受磺脲類藥物或者胰島素強化治療的患者心肌梗死和死亡發(fā)生率明顯低于接受常規(guī)治療的患者，不過，并沒有證據(jù)顯示磺脲類藥物和胰島素哪個更具優(yōu)勢。

近來，ADVANCE試驗顯示，用格列齊特緩釋片嚴(yán)格控制2型糖尿病患者的血糖可降低微血管/大血管復(fù)合終點風(fēng)險（主要是腎病），但不能單獨顯著減少大血管事件的發(fā)生。

臨床試驗顯示，服用磺脲類藥物的患者全因死亡率和心血管死亡率明顯高于口服二甲雙胍的患者。磺脲類藥物還導(dǎo)致接受冠狀動脈血管成形術(shù)患者的住院死亡率增加。

二甲雙胍+磺脲類

磺脲類藥物是《共識》推薦的用于二甲雙胍單藥控制不佳后應(yīng)常規(guī)加用的唯一口服降糖藥。目前，二甲雙胍與磺脲類藥物仍是臨床最常用的聯(lián)合治療方案，但是，這種聯(lián)合是否可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險尤其是對心血管的安全性尚無證據(jù)。而UKPDS顯示，二甲雙胍聯(lián)用磺脲類藥物可以顯著增加糖尿病相關(guān)性死亡和全因死亡率，不過，這一結(jié)論缺乏流行病學(xué)的支持。

目前，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物對心血管病變的影響并不一致。一些研究顯示二者聯(lián)合會增加患者的心血管死亡率和全因死亡率；而另一些研究結(jié)果卻截然相反。當(dāng)然，我們不可否認觀察性研究結(jié)果中可能存在偏倚。然而一項薈萃分析顯示，同單用二甲雙胍或磺脲類藥物以及單純飲食治療相比，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物導(dǎo)致患者心血管病變的住院率和死亡率增加。

胰島素

臨床試驗顯示，胰島素強化治療不僅可以減少1型和2型糖尿病患者微血管病變的發(fā)生，還可以減少1型糖尿病大血管病變的發(fā)生。目前尚無證據(jù)顯示可以減少2型糖尿病患者大血管病變的發(fā)生風(fēng)險。

UKPDS研究顯示，胰島素不能改善患者大血管病變的終點事件。觀察性研究顯示，胰島素強化治療可以增加或減少心血管病變的發(fā)生風(fēng)險。

急性心肌梗死時對2型糖尿病胰島素－葡萄糖輸注（DIGAMI）研究顯示，與常規(guī)的治療相比，胰島素輸注可以使患者死亡率降低28%。不過，DIGAMI-2結(jié)果卻顯示接受胰島素輸注的患者與常規(guī)治療患者的死亡率沒有顯著差異，且非致死性心肌梗死的復(fù)發(fā)率或卒中的發(fā)病率有所增加。DIGAMI-2研究的后續(xù)分析顯示，出院時，接受胰島素治療的患者非致死性心肌梗死和卒中的發(fā)生風(fēng)險顯著增加（相比于未用胰島素患者），而磺脲類組該風(fēng)險無變化，二甲雙胍組該風(fēng)險降低。2型糖尿病患者急性心肌梗死后高血糖及其對心血管預(yù)后的作用研究(HEART2D) 顯示，糖尿病患者發(fā)生急性心肌梗死后，餐時和基礎(chǔ)胰島素治療的心血管益處無顯著差異。

噻唑烷二酮類

臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以改善心血管疾病的終點事件。眾所周知，吡格列酮可以降低患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。吡格列酮在大血管事件中作用的前瞻性臨床試驗（PROACTIVE）結(jié)果顯示，吡格列酮除了可以減少全因死亡、非致命性心肌梗死及卒中等主要終點事件，還可以減少死亡、心肌梗死等二級終點事件。亞組分析顯示，吡格列酮可以顯著降低心肌梗死的復(fù)發(fā)率和卒中的患病率。薈萃分析顯示，吡格列酮可以降低全因死亡率以及死亡、心肌梗死或卒中發(fā)生風(fēng)險。英國的回顧性隊列研究顯示，與二甲雙胍相比，吡格列酮更能降低全因死亡率；與羅格列酮相比，吡格列酮更能預(yù)測患者的預(yù)后。

《共識》指出，已發(fā)表的薈萃分析數(shù)據(jù)提示，羅格列酮可以增加患者心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險，建議避免使用。不過，這一結(jié)論并沒有得到其他薈萃分析的支持。近來，糖尿病患者使用羅格列酮的心臟預(yù)后和血糖調(diào)節(jié)評估研究（RECORD）研究顯示，不能確定羅格列酮對心梗有不利影響，但不會增加患者心血管發(fā)病和死亡風(fēng)險。不過，一項大型觀測性研究卻得出了相反的結(jié)果。因此，羅格列酮在心血管方面的影響還有待進一步證實。

腸促胰島素療法

臨床試驗顯示，糖尿病或非糖尿病患者接受GLP-1輸注可以改善其心血管終點事件。動物實驗結(jié)果顯示，GLP-1受體激動劑可以減少心肌梗死后的梗死面積，延長動物生存時間。

小結(jié)：心血管的利弊關(guān)系和ADA/EASD方案的重新評估

● 2型糖尿病是大血管病變的危險因素，目前尚無證據(jù)顯示降低血糖可以改善大血管終點事件，為此，我們更多考慮個體化降糖治療帶給大血管事件的利與弊。目前，有較好的證據(jù)支持二甲雙胍（作為起始治療）的一級預(yù)防益處和吡格列酮的二級預(yù)防益處。

● 目前缺乏二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用的相關(guān)終點數(shù)據(jù)，還有待進一步證實

其他重要的病理生理和臨床效果

《共識》認為藥物對血糖以外的心血管風(fēng)險因素的影響也很重要。不過，目前上述降糖藥相關(guān)的明確證據(jù)均很有限。我們今后應(yīng)密切關(guān)注這些降糖藥對2型糖尿病病理生理異常及對心血管疾病的影響。

保護β細胞功能

隨著2型糖尿病病程進展，胰島β細胞功能逐漸衰竭。臨床試驗顯示，磺脲類藥物和二甲雙胍治療均伴隨胰島β細胞功能下降，尤其是磺脲類藥物與β細胞功能迅速下降和繼發(fā)性失效相關(guān)。

越來越多的證據(jù)顯示，GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和噻唑烷二酮類藥物可能有助于維持胰島β細胞的數(shù)量和功能。除此之外，噻唑烷二酮類藥物還可持久有效地控制血糖，逆轉(zhuǎn)糖尿病前期；而且，同二甲雙胍和格列本脲相比，羅格列酮組5年累計單藥治療失敗率最低。

格列齊特緩釋片和胰島素作為新發(fā)2型糖尿病起始治療的比較研究顯示，短期胰島素強化治療比口服降糖藥(二甲雙胍、格列齊特)更能恢復(fù)和維持胰島β細胞的功能。

艾塞那肽臨床試驗的開放標(biāo)簽延伸期研究顯示，患者接受艾塞那肽治療超過3年，短期內(nèi)A1C水平顯著下降；與甘精胰島素治療組相比，艾塞那肽治療組患者的胰島β細胞功能得到了部分恢復(fù)。短期的臨床試驗研究顯示，利拉魯肽和DPP-4抑制劑同樣可以改善胰島β細胞功能。

糖尿病大血管合并癥主要是動脈粥樣硬化，它也是一種炎癥性疾病。血脂異常、亞臨床炎癥、高血壓和肥胖均能促進2型糖尿病患者的動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。這些降糖藥可以通過不同的形式改善這些風(fēng)險因素，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用（見表1）。臨床試驗顯示，二甲雙胍可以改善血脂、降低甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平及增加高密度脂蛋白膽固醇水平；噻唑烷二酮類可以改善血脂異常，吡格列酮改善血脂的作用優(yōu)于二甲雙胍、羅格列酮和磺脲類藥物。系統(tǒng)性回顧顯示，二甲雙胍、噻唑烷二酮類和磺脲類藥物降糖作用類似，二甲雙胍可以降低低密度脂蛋白膽固醇水平，噻唑烷二酮類藥物可以改善高密度脂蛋白膽固醇水平，二甲雙胍和噻唑烷二酮類合用可以改善患者血壓水平。動脈粥樣硬化研究顯示，同格列美脲相比，吡格列酮可以明顯降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度，預(yù)防冠狀動脈硬化的發(fā)生。胰島素本身具有抗炎作用，可以對抗動脈粥樣硬化、保護心臟，不過，這一作用仍存在爭議。此外，胰島素還可以降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平。

臨床試驗顯示，艾塞那肽和利拉魯肽除了可以降糖，還可以降低血壓和減輕體重。接受艾塞那肽治療的患者短期內(nèi)血脂不會發(fā)生任何改變，但是，三年后，將會得到明顯改善。DPP－4抑制劑可能會影響餐后血脂。

對體重的影響

在2型糖尿病的管理過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的體重。胰島素和磺脲類藥物作為糖尿病治療的重要手段，在治療過程中往往會引起體重增加。在UKPDS中，與單純飲食干預(yù)相比，接受胰島素、氯磺丙脲和格列本脲治療的患者體重分別增加4.0、2.6和1.7kg，接受胰島素治療超過十年的患者平均體重增加了6.5kg。同基礎(chǔ)胰島素相比，餐時胰島素導(dǎo)致體重增加的幅度更大。越來越多的證據(jù)顯示，地特胰島素引起體重增加的幅度明顯低于NPH和甘精胰島素等其他胰島素類似物。

臨床試驗顯示，如果吡格列酮、羅格列酮使用不當(dāng)也會導(dǎo)致體重增加。PROactive試驗顯示，服用吡格列酮超過三年的患者體重增加3.6 kg；ADOPT試驗顯示，服用羅格列酮超過五年的患者體重增加4.8 kg。噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗，體重增加似乎與A1C改善相關(guān)。

臨床試驗顯示，艾塞那肽、利拉魯肽或二甲雙胍單一治療時可以使患者體重減輕，與磺脲類、噻唑烷二酮類藥物和/或胰島素聯(lián)用可以限制這類藥物引起的體重增加。DPP-4抑制劑單用不影響體重。

藥物不良反應(yīng)

液體潴留和充血性心力衰竭

美國伯靈頓Lahey醫(yī)院Lago等人進行的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，噻唑烷二酮類藥物可以導(dǎo)致液體潴留和充血性心力衰竭發(fā)生風(fēng)險增加，但并不涉及心血管死亡率。PROactive研究顯示，與安慰劑組相比，服用吡格列酮的患者心力衰竭患病率增加，死亡率無顯著差異。在嚴(yán)重心力衰竭的患者中，口服吡格列酮的患者終點事件及全因死亡率顯著低于口服安慰劑的患者。對照研究的薈萃分析顯示，二甲雙胍不會增加糖尿病患者心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，不過，這一結(jié)論還有待進一步證實。

骨折

臨床試驗顯示，吡格列酮和羅格列酮會導(dǎo)致患者骨折發(fā)生風(fēng)險增加。發(fā)生率為2～3例/100患者-年，骨折大多發(fā)生在遠端長骨。對絕經(jīng)后女性患者使用該類藥物時需特別考慮骨折風(fēng)險。

胃腸道副作用

臨床試驗顯示，如果二甲雙胍和艾塞那肽使用不當(dāng)會導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)。

急性胰腺炎

有較弱的證據(jù)顯示，接受腸促胰島素類藥物艾塞那肽、西格列汀治療的患者急性出血性或壞死性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險增加。最近，美國一家大型醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表明，艾塞那肽和西格列汀使用者每年急性胰腺炎的發(fā)生率分別為0.13%和0.12%。

癌癥

臨床研究顯示，二甲雙胍可能會降低癌癥風(fēng)險，而其他降糖藥可能會增加癌癥風(fēng)險，但均需進一步的研究評估。

低血糖

臨床試驗顯示，強化降糖治療尤其是胰島素和磺脲類藥物可導(dǎo)致患者低血糖發(fā)生風(fēng)險增加。目前，大多數(shù)指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為＜7.0%或＜6.5%，但是，并沒有給出個體化的治療方案。ACCORD研究顯示，同常規(guī)治療相比，強化降糖治療導(dǎo)致患者全因死亡率和心血管死亡率升高。接受常規(guī)和強化治療3.5年的患者，HbA1c值分別為6.4%和7.5%，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率分別為10.5%和3.5%。目前，雖然尚無證據(jù)顯示患者死亡率上升的原因，但大多傾向于低血糖。近來，英國全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)庫公布的結(jié)果令人震驚。在4.8萬2型糖尿病患者中，A1C控制最低（平均6.4%）組患者死亡率和主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險反而升高。接受胰島素治療的患者死亡率明顯高于未接受胰島素治療的患者。目前尚無證據(jù)證明是否為胰島素強化治療本身增加了患者的死亡風(fēng)險，還有待進一步研究。鑒于此，糖尿病指南需根據(jù)具體情況進一步修訂A1C的控制標(biāo)準(zhǔn)，特別是對糖尿病病程長或者已確診心血管疾病的患者。

小結(jié)：其他病理生理機制和臨床作用以及ADA/EASD方案的重新評估

● 盡管缺乏一級終點數(shù)據(jù)，醫(yī)生應(yīng)充分考慮降糖藥對患者心血管風(fēng)險因素/標(biāo)志物的作用，并監(jiān)測動脈粥樣硬化進程。

● 胰島β細胞功能的逐漸衰竭是限制長期血糖控制的關(guān)鍵因素，應(yīng)更多考慮使用可保護胰島β細胞功能的藥物（最好選擇臨床證據(jù)顯示可長期控制血糖的藥物）

● 鑒于不同降糖藥的效益與安全性關(guān)系復(fù)雜，以及2型糖尿病人群的病理生理復(fù)雜性和異質(zhì)性，需采用個體化治療方案

Nathan等人以ADA/ EASD名義制定的糖尿病治療方案引起了人們對2型糖尿病最佳治療方案的爭論。本文并不是想給出一個明確的治療策略，而是為了指出該共識存在的重大缺陷，并建議對其予以重新評估。事實上，Nathan等人推薦的兩級治療方案主要來自于他們對2型糖尿病病理生理機制及對個體化治療的理解，并沒有建立在當(dāng)前指南制定所依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上。

所以，在我看來，《共識》的推薦并沒有充分考慮到治療的利弊關(guān)系（特別是對臨床主要終點事件，如大血管事件的影響）以及對降糖藥進行分類的意圖。Nathan等人主張當(dāng)二甲雙胍作為起始治療不能實現(xiàn)患者血糖達標(biāo)時采用磺脲類藥物，并沒有給醫(yī)生和患者提供恰當(dāng)?shù)膫€體化治療選擇去達到血糖長期控制和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。