護理干預對預防直腸癌術后深靜脈血栓形成及依從性的影響

遼寧省腫瘤醫院大腸科（110042） 雍秀偉

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病，是腹部惡性腫瘤術后常見并發癥之一[1]。直腸癌手術患者因術中麻醉、術后臥床、制動、高凝狀態及手術后激惹反應、血管損傷等因素，是DVT的高危人群。DVT一旦形成，輕者可導致下肢血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞，嚴重影響患者的預后和生活質量，不僅給患者增加痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的物質和精神負擔。隨著醫學護理學科的飛速發展，全新護理理念的日益更新和完善，全面系統的綜合護理干預應用于各類疾病的輔助治療中，因此為有效提高惡性腫瘤患者治療的依從性，進一步減少術后DVT的發生。對我院2010年9月至2011年12月收治的直腸癌手術患者進行全面系統的護理干預方案，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年9月至2011年12月收治的直腸癌手術患者172例。男98例，女74例。年齡55～87歲，平均71歲。所有患者均在全麻下行直腸癌根治性手術，并根據患者病情進行術后常規治療。將患者隨機分為對照組和干預組，每組各86例，兩組患者的性別、年齡、病情、治療等一般資料比較，差異均無顯著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前、術后均進行常規護理，而干預組則在此基礎上加用全面系統的護理干預方案及依從性干預措施，護理人員以加強醫患溝通和持續督導，以及降低醫療費用為核心內容進行護理干預。具體內容包括：

1.2.1 健康教育 護士多與患者溝通交流，向其介紹與疾病相關的醫學知識，并以幻燈片形式講解DVT發生的誘因、過程和預防方法，解除患者的心理負擔，從而更好地配合治療與護理。

1.2.2 環境 勸患者戒煙，創造無煙環境，防止尼古丁對血管刺激，引起靜脈收縮，同時注意保暖，室溫應保持在25℃左右，以利于靜脈回流。

1.2.3 加強心理護理 保持心情舒暢，以減少因交感神經、迷走神經功能紊亂引起的血管舒縮功能失調。由于直腸癌患者大多為高齡患者，常有焦慮、抑郁、恐懼、煩躁不安等不良情緒，這些情緒影響預防的依從性。因此，護士以耐心、細致的態度與患者進行溝通，充分利用治療和護理的工作時間，經常與患者交談，經常安慰、鼓勵患者，正確認識疾病，主動了解患者需求和心理變化，及時掌握患者的心理需要，在患者提出問題時，仔細、耐心傾聽，指出存在的錯誤認知和對疾病不利的應對方式，鼓勵患者抒發心中的不快和郁悶，充分表達內心感受。同時，提醒患者保持心態平和，避免情緒激動及過分緊張、煩躁不安，只有消除不利于心理和健康的行為和習慣，保持良好的心態，才能提高患者對治療的依從性。

1.2.4 飲食指導 以清淡、低脂、多食新鮮蔬菜及水果，降低血液粘滯度，避免使用過多的動物性脂肪及高膽固醇食物等。并要保持大便通暢，以減少因外力排便腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻。

1.2.5 術后早期活動 有研究證實，45%的血栓發生在術中及術后24小時內，30%發生于術后第2天，術后5～9天發病者占10%[2]。通過臨床觀察，術后活動越早，越能有效預防DVT。術后麻醉清醒后即鼓勵患者進行深呼吸、咳嗽動作。鼓勵并督導患者主動用力做踝關節的背伸和跖屈運動及股四頭肌等長收縮活動，可以促進下肢靜脈血液回流，減輕血流瘀滯，有效預防DVT的發生。如病情允許，術后24～48小時協助患者下床活動，遵循循序漸進的原則，術后第1次下床活動應十分謹慎，一定要有護士陪伴。

1.2.6 機械性預防措施及護理 1）間歇氣體加壓裝置（IPC）：是一種非侵入性預防DVT的方法，將兩個可充氣的袖帶固定在小腿和/大腿，通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能，從而促進纖溶。直腸癌手術后應用IPC3天，每天4次，每次30～60分鐘。手術3天后，建議患者穿分級加壓彈力襪以保持治療的連續性，護理時確保充氣袖帶放置正確，并定期解除袖帶，檢查皮膚有無紅腫和破損，保持足夠的使用時間。2）分級加壓彈力襪：它是一種經特殊設計的醫用產品，也是藥物不可替代的，用于預防術后DVT的手段。其科學原理是借助于專業的壓力梯度設計。在踝部產生的壓力最大，然后從下至上壓力逐漸減小，起到支持靜脈并促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀滯。具體做法：讓患者躺在床上測量，通常應測量髖部和小腿的周徑和膝下3.3cm或腹股溝下3.3cm至足底的長度。穿醫用彈力襪時，先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，盡量使足趾伸入襪卷，然后以拇指為導引，輕柔向上拉起彈力襪，經過足跟、腳踝和小腿到達應至之處。護士必須定時巡視檢查患者彈力襪穿的是否有效。3）足底泵：是利用襪套中的腔，定向順序充氣加壓，促進血流和深靜脈血匯流至心臟。

1.2.7 密切觀察 護理時應密切觀察，對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，做好標記，進行比較，發現異常及時報告醫生。以提高DVT的早期診斷率。

1.2.8 注意出血傾向 監測患者血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、大便常規加隱血。化驗結果要求責任護士第一時間掌握并通知醫生。特別應注意以下部位的出血：1）皮膚及黏膜出血。2）肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血。3）女性患者有無陰道出血。4）穿刺時針孔滲血等。

1.2.9 DVT的護理 如果患者有腿部疼痛、蒼白、麻痹、變冷、感覺異常、無脈搏等癥狀出現時，提示有下肢靜脈血栓形成[3]。囑患者臥床休息10～14天，抬高患肢、（自制的軟墊）高出心臟平面20～30cm，避免患肢劇烈運動及按摩，注意保暖、忌冷熱敷。各班做好交接記錄，每天測大小腿周徑，注意足背動脈搏動情況。配合醫生做好抗凝溶栓治療，隨時監測血象及出凝血功能。

1.2.10 做好中心靜脈置管護理 1）手術前遵醫囑為患者行中心靜脈置管，輸注脂肪乳等高濃度液體時，用生理鹽水脈沖式沖管，防止血栓性靜脈炎的發生。2）輸液完畢行正壓封管，按正壓輸液接頭。3）做好經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的維護，每日測量穿刺側的臂圍，密切觀察穿刺側有無疼痛、腫脹、兩臂皮膚的顏色的差異及皮溫。

1.3 出院指導 1）提醒患者嚴格按照醫囑用藥，不可盲目服用，隨意停用和增減藥物劑量，要向患者或家屬反復、詳細耐心地交待服藥時間、方法、禁忌和不良反應等有關注意事項。2）平時多飲水、遠離煙酒。3）告知患者站立時間不宜過長，坐時經常腳跟著地，加強腓腸肌收縮，以利于下肢靜脈血液回流。4）不要穿緊身衣服，以免因靜脈壓升高而致血液瘀滯。有腸造口患者還會影響造口血運。5）出院后要定期復查，如有異常及時就醫，以免延誤治療。

1.4 效果評定標準 1）完全依從：經系統護理干預后按照醫囑行物理預防方法。2）部分依從：經系統護理干預后患者部分執行醫囑（如高危人群醫用彈力襪不能堅持穿用等）。3）不依從：經系統護理干預后，患者未選擇預防方法。

1.5 統計學處理 數據用SPSS16.0軟件進行系統分析，兩均數比較采用t檢驗，計數資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組治療依從性比較 見表1。由表1可見，干預組與對照組相比，干預組患者治療完全依從的比例明顯提高，而部分依從的比例明顯降低，差異均具有顯著性，P＜0.05。

表1 兩組患者治療依從性比較

2.2 兩組發生DVT情況比較 干預組發生DVT1例，占1.19%；對照組發生 DVT3例，占3.75%。干預組與對照組相比，干預組少于對照組。

3 討 論

DVT是惡性腫瘤患者最常見的并發癥，并已成為住院腫瘤患者的第2位死亡原因[3]。直腸癌術后由于手術創傷大、臥床時間長、靜脈血流滯留、靜脈血管壁的異常及血液成分的異常極易產生血栓，血栓一旦形成，輕者造成血栓形成后遺癥，重者造成肺栓塞，不僅增加患者痛苦，延長住院天數，而且增加醫療費用。隨著我國現代醫學護理學科的飛速發展，其全面系統的綜合護理干預方案應用于臨床輔助治療中。本研究結果表明，與對照組相比，干預組患者治療完全依從性的比例明顯提高，而部分依從的比例明顯降低，差異均具有顯著性，P＜0.05；干預組患者發生DVT的比例明顯降低。由此可見，護理干預對減少DVT的發生和改善治療依從性具有十分重要的臨床意義，應得到臨床關注。

[1] 馬曉春，劉大為.重視ICU患者深靜脈血栓形成的預防[J].中華內科雜志，2009，48（9）：543

[2] 寧寧，朱紅.外科護理新進展[M].人民衛生出版社，2010：554

[3] 熊艷，陳玉盤.腹部惡性腫瘤術后急性肺栓塞的搶救與護理干預[J].實用腫瘤學雜志，2010，2178：