淺談中醫皮膚病局部辨證與整體辨證的關系

張 蒼，王 萍

在診治皮膚病時，我們經常要考慮到局部與整體的關系。具體而言就是皮損表現及其發生的內外環境狀況的關系。于是產生了兩種不同的視角：局部辨證和整體辨證。本文立意在于提供一套較宏觀的臨床思路，使青年醫師了解局部辨證包含哪些細節，整體辨證又會涉及多么廣闊的方面。當他們困惑于二者的取舍之時，能有所參考，使診療行為合乎中醫的規范。以后將以系列文章的方式結合病案就其中各個問題展開討論。

1 概說

1.1 局部辨證

皮膚科醫生的專業素養體現在局部皮損辨證的能力上。局部辨證指觀察皮損形態特點，從中獲得病理信息，并以此為依據探討治療思路的辨證方式。局部辨證主要辨析皮損類型、皮損形態、皮損分布特點、皮損部位、皮損色澤等等的臨床意義：如水皰多濕、結節多為痰瘀、膿皰多為熱毒；邊界規則多為風濕熱邪、邊界不規則多屬蟲淫、皮損隆起正氣充盛、皮損平塌正氣不足；對稱分布當從臟腑考慮、單側分布多從經絡考慮；皮損密集主毒熱盛、皮損稀疏主正氣虛；經絡循行、十二皮部、臟腑各有所主部位、上部多風火、中部多氣郁、下部多濕邪、偏于肢體伸側屬陽多熱、偏于肢體屈側屬陰多濕；局限于一處多為濕、毒、痰、瘀；泛發于周身多為風、火、熱邪。皮損青黃赤白黑紫、深淺、明暗意義各不相同：紅斑鮮艷、壓之不褪色為血熱，斑色紫暗為血瘀[1]等等。

1.2 整體辨證

整體辨證的對象則是皮膚病發生的內外環境背景，即除去皮膚異常，其他系統異常狀況的總和。具體而言又包括以下內容：

1.2.1 機體的一般反應狀態 即患者的體質背景，包括八綱歸屬、九種體質類型、五形人歸屬[2]，以及進一步細化所分出來的陰陽二十五形人，五類人[3]等。這些是患者發病的背景，是用藥時必須照顧到的問題。如土形人尤其要關注消化的異常、木形人要關注情志的問題；素體偏虛寒者雖患實熱證苦寒藥宜中病即止，素體偏實熱者雖感受風寒也須觀察有無化火跡象。

1.2.2 特殊情況下的機體反應類型 包括衛氣營血4種反應類型，常見于麻疹、猩紅熱、藥疹、紅皮病、天皰瘡、系統性紅斑狼瘡等伴有皮膚病的發熱過程中；上中下三焦3種反應類型，常見于具有典型的濕邪表現的濕疹皮炎類皮膚病過程中；太陽病等6種反應分型，常用于慢性蕁麻疹、紅皮病、關節病性銀屑病、白塞病等頑固、疑難皮膚病而有典型的表里陰陽癥狀者。

1.2.3 特殊的外環境 人與天地相參，風寒暑濕燥火6種自然界常態的氣候類型在不恰當的時間出現即會顯現為非時之氣，成為六淫、六邪，都會助成皮膚病的發生。如冬季聞雷、少雪則春季容易出現麻疹、猩紅熱等皮膚病的流行，四季非時寒熱導致蕁麻疹，過度潮濕導致濕疹等等。

大地以飲食供養人體，而飲食不節造成的脾胃內傷也會應運而生。五味的偏食、過食，均會造成元氣的損傷，從而直接促成皮膚病的發生，如過飲醇酒、過食厚味之于銀屑?。贿^食腥膻之于濕疹、蕁麻疹；饑飽不節損傷脾胃之于各種皮膚病。

社會環境錯綜復雜，人在其中不斷經歷著各種得失變化，由此內傷七情，影響臟腑功能的正常運作而導致皮膚病，如《素問·疏五過論》所說的脫營、失精、先后貴賤、貧富變化[4]均會導致皮膚病的發生，對皮膚病的演化構成影響。如氣惱之于帶狀皰疹，工作壓力之于斑禿、神經性皮炎，長期勞倦熬夜之于黃褐斑等等。

皮膚科醫生要大致了解當年的氣候狀況，同時對患者的飲食起居、生活變動給予恰當的關注，其中常隱藏著疾病治愈的關鍵。

2 局部辨證與整體辨證的關系

絕大多數情況下，局部皮損常同時伴有不同程度的整體異常，臨床上，偏重局部或整體任何一方都可能降低療效。

2.1 不能單純依賴局部辨證

皮膚病常有觸目驚心的外觀，當我們被局部異常所吸引時，常常會降低對整體異常的敏感度和分辨力，進而傾向于單純依賴皮損信息作出病機分析。皮損雖然遠居邊陲，但腠是三焦通會元真之處[5]，其新陳代謝與內部緊密聯系，息息相關，正如趙炳南先生所說：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實發于內，沒有內亂，不得外患”[6]。一定要時刻記得：皮膚病只是體內長期的氣血陰陽失衡在一定的外在刺激下在皮膚上的顯現。

比如銀屑病，皮損局部顯現為紅斑鱗屑燥熱之象，但其具有冬季加重，夏季減輕的特點，其成因既有人體受自然界陽氣升降浮沉影響的問題，也有體內氣血痰食阻滯經脈導致熱蘊于皮膚局部不得宣發的問題，因此涼血潤燥不是惟一之選。又如濕疹，皮損是典型的濕邪的表現，但他既可因短時間內感受過度的濕熱刺激，如汗出、濕衣、睡臥冷濕之地、驟至潮熱環境而成；也可能是在脾胃虛衰基礎上，感受暑季常態的濕氣所成。濕象只是表面的矛盾，其形成有深刻的內部原因，涉及氣血痰食瘀等邪氣阻滯，又有脾虛、肺燥、腎虛等正氣不足。因而單純依賴皮損辨證也許可以一時緩解，但不深究病因，療效常不鞏固。

2.2 局部辨證與整體辨證相結合，是取得療效，減少復發的關鍵

現實中，處于理想的健康狀態的患者很少，而皮膚病持續存在進而也會引起整體的異常，所以在處理任何皮膚病時，基本上都要兼顧局部與整體。

對于慢性皮膚病，局部辨證與整體辨證相結合，是取得療效、減少復發的關鍵。慢性皮膚病之所以久羈不去，或有氣血陰陽的虛衰，或有痰飲水濕宿食瘀血阻滯。許多情況下，從整體辨證恰能發現皮膚病形成的深層原因，療效不慢，反而能迅速治愈皮膚病，如結節性癢疹、皮膚淀粉樣變、慢性蕁麻疹等頑固的皮膚病從調理脾胃入手常能取得較快的療效。

臨床上，皮膚病屢次治愈又一再復發常是過度重視局部辨證，忽視整體辨證所致。多數情況下，皮損是整體失衡的結果，單純針對結果（皮損表現）進行治療或者單純針對較顯眼的矛盾進行治療，療效并不鞏固。就像銀屑病單純重視皮膚局部的血熱，而不考慮在外的風寒濕束表，在內的氣血痰瘀阻滯，一味涼血解毒，往往導致疾病頑固化、遷延難愈或者傾向復發。單純強調皮損而不考慮機體內環境，及外在的氣候、社會環境，很快邪氣復聚、諸般條件聚合，則皮膚病必然復發。而兼顧整體，在最大程度上改變了發病的環境背景，常?？梢匀〉酶柟痰寞熜А?/p>

2.3 不能單純依賴整體辨證

習慣于整體辨證的醫生往往忽視局部辨證，這是重視疾病一般性而忽視疾病特殊性的表現。

整體的異常作用于皮膚局部而發生皮膚病，皮膚病日久必然形成局部氣血流通的障礙，又轉而成為疾病發展鏈條中的一環。他既是結果，又是原因。忽視局部異常常會遇到這樣的問題：患者經治療周身舒適、活力健康，唯獨就診的首要問題即皮損毫無改善。忽視局部辨證，常導致藥物使用不對癥，而演變為體質調整，患者對療效不滿意。從標本緩急看，皮損局部的瘀滯是必須重視的問題，尤其是在殘存頑固皮損的情況下，必須關注局部絡脈的通暢，才能將皮損完全祛除而不遺留“釘子”。

3 結語

皮膚病局部辨證與整體辨證的關系密切。臨證中不能單純依賴局部辨證，亦不能單純依賴整體辨證，局部中可以見整體，由整體可以測知局部，局部辨證與整體辨證有機結合，是取得療效，減少復發的關鍵。最終，無論從哪一方面入手均應符合同樣的原則，即兼顧整體辨證與局部辨證，而不忽略任何一方，如此，在皮膚病的治療中就能不偏不倚，近乎完善。

[1]趙炳南, 張志禮. 簡明中醫皮膚病學 [M]. 北京:展望出版社,1983:85.

[2]河北醫學院. 靈樞經校釋（下冊） [M]. 北京:人民衛生出版社, 1982:198-210.

[3]河北醫學院. 靈樞經校釋（下冊）[M]. 北京:人民衛生出版社,1982:285-290.

[4]南京中醫學院醫經教研組. 黃帝內經素問譯釋 [M]. 上海:上?？茖W技術出版社, 1981:727.

[5]譚日強. 金匱要略淺述 [M]. 北京:人民衛生出版社, 2006:4.

[6]周鳳梧, 張奇文, 叢林. 名老中醫之路（第二輯）[M]. 濟南:山東科學技術出版社, 1982:449.