糖尿病患者MRI表現與認知功能障礙分析

楊志秀 羅麗華 尚正良 高玉婷 王建林

云南省第二人民醫院神經內科 昆明 650021

認知功能障礙指的是由于腦的器質性病變所造成的病人在記憶、注意力、語言、視空間、執行功能等方面一項或多項受損，當以上認知領域有2項或2項以上受損，并影響患者的日常生活或社會功能時，便發展為癡呆。這些功能障礙使病人的日常生活受到影響，并成為病人回歸社會的主要困難。臨床上有一部分糖尿病患者雖然無明確的腦卒中病史，因記憶障礙就診行頭MRI檢查后，可發現有多發腔隙性梗死灶或白質疏松的影像學改變，經神經心理學檢查可發現一部分患者存在不同程度的認知功能障礙。本研究收集了我科89例糖尿病患者，對其頭MRI表現與認知功能損害情況進行分析。

1 臨床資料

1.1病例選擇對2011－04—2012－04就診于神經內科記憶障礙門診及住院的糖尿病人進行頭MRI檢查及認知功能測定。89例患者，男37例，女52例；年齡43～87歲，平均（61.5±7.3）歲。文化程度：小學25例（28.1%），初中34例（38.2%），高中20例（22.5%），大學10 例（11.2%）。入組標準：（1）確診為糖尿病的患者；（2）無明確的腦卒中病史；（3）無視、聽覺系統的嚴重障礙，認知檢查合作程度良好；（4）主訴或家屬代訴有記憶障礙者；（5）無記憶障礙主訴但頭顱MRI顯示有腦梗死或缺血性損害灶的患者；（6）受教育年限≥5a。排除標準：（1）合并有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者；（2）有抑郁癥病史者；（3）精神分裂病史者；（4）甲狀腺功能減退癥患者。所有病例均于入院1～3d后行甲狀腺功能檢查排除甲狀腺功能減退者，并行頭顱MRI檢查。所有患者進行簡明精神狀態量表（MMSE）、畫鐘測驗（CDT）、同時完成聽覺詞語學習測驗（AVLT）、言語流暢性測驗（VFT）、Boston命名測驗、符號數字轉換測驗（SDMT）、Stroop色詞測驗（CWT）。所有入組患者簽署知情同意書，由神經心理室的1名工作人員進行評估工作，心理評估人員均經過統一培訓，在同一環境安靜條件下嚴格遵守指導語，一致性較好。MMSE共30個條目，總分30分，根據不同文化水平劃定判斷標準，文盲組≤17分，小學組≤20分，得分≥26為正常，中學或以上組≤24分判斷為認知功能受損，如受試者受教育年限＜12a則在測試結果上加1分。

1.2臨床表現患者主要就診于神經內科，臨床表現見表1。

表1 89例糖尿病患者就診于神經內科的主要臨床表現

1.3影像學檢查所有患者均行頭MRI檢查，主要影像學表現如下：（1）多發性腔隙性腦梗死，其中基底節區最為多發，其次為雙側半卵圓區、側腦室旁、皮層下；（2）多發缺血性病灶，以側腦室旁最多，其次為基底節區、雙側半卵圓區；（3）腦白質疏松，表現為T2WI側腦室周圍對稱性高信號病灶；（4）腔隙性梗死、缺血性改變、腦白質疏松同時存在。具體表現見表2。

表2 89例糖尿病患者頭MRI表現

1.4神經心理學檢查根據測驗信度和效度良好、覆蓋盡可能多的認知功能的原則，神經心理評價工具選擇簡明精神狀態量表（MMSE）進行認知功能的總體評估，同時完成能較全面反應患者學習記憶、注意、語言、視空間、執行功能等多個領域的認知功能的測驗如畫鐘測驗（CDT）、聽覺詞語學習測驗（AVLT）、言語流暢性測驗、Boston命名測驗、符號數字轉換測驗（SDMT）、Stroop色詞測驗（CWT）。經測定符合入組條件的89例糖尿病患者，認知功能障礙68例（76.4%），其中輕度認知功能障礙65例，血管性癡呆2例，混合性癡呆1例，認知功能正常21例。65例輕度認知功能障礙患者的平均 MMSE得分為（27.69±1.36）分，21例認知功能正常患者的平均 MMSE得分為（28.56±1.08）分。68例患者的認知功能損害特點如下：注意障礙63例（92.6%），執行功能障礙56例（82.4%），記憶損害43例（63.2%），視空間障礙25例（36.8%）。其中記憶損害以學習記憶受損明顯，少數為短時記憶受損，而再認能力保持；執行功能障礙以反映信息轉換速度及處理速度的CWT、SDMT異常為主，而言語流暢性基本完好。

1.5影像學與神經心理學檢查比較本組患者的頭 MRI主要表現為皮層下多發性腔隙性梗死及大腦深部白質缺血性改變、腦室周圍的腦白質疏松。神經心理學檢查結果顯示為皮層下認知障礙，本組患者的認知領域損害與MRI腦損害的部位、數量有關，本組中2例血管性癡呆和1例混合性癡呆的MRI主要表現為皮層下腔隙性梗死、缺血性改變及嚴重的腦白質疏松并存。綜合影像學檢查及神經心理學結果顯示認知功能損害與皮層下及大腦深部白質高信號改變密切相關。但本組中有3例患者雖然MRI無異常，同樣出現了認知功能損害。

2 討論

糖尿病與認知功能障礙都是中老年人易患的疾病。糖尿病是腦卒中的危險因素［1－2］，會導致血管性癡呆（vascular dementia，VD），國外進行了大量流行病學調查研究，認為糖尿病與VD之間呈正相關。我國現階段人口老齡化嚴重、糖尿病發病率日趨增高，VD的預防具有重要的社會意義。認知功能障礙與腦血管疾病的風險是同時存在的［3］，但由于臨床檢查水平的限制，很多表現出認知功能障礙的患者被漏診，而實際的血管損害導致癡呆發病比例比統計更高［4］。一旦出現認知功能減退，將嚴重影響糖尿病患者的遠期預后。

糖尿病患者除非發生了神經系統疾病的表現，否則不會就診于神經內科。從表1可看出本組患者以記憶障礙、反應遲鈍就診的僅占16.9%，而存在認知功能障礙的患者卻高達76.4%，這些患者中首次就診于神經內科的比例也高達87.6%。糖尿病與認知功能障礙高度相關，臨床上一部分患者無腦卒中病史，已經發生嚴重的認知功能障礙，甚至已發生血管性癡呆，才就診于神經內科。糖尿病系代謝性疾病，糖代謝及脂代謝紊亂是導致全身血管，尤其是腦血管損害的病理基礎。糖尿病的腦血管病是多種因素綜合作用的結果，由于代謝紊亂，尤其是高血糖導致血管內皮細胞受損，引起內皮功能失調，從而導致腦微血管、小血管病變，管壁增厚，最后管腔閉塞，導致皮層下梗死、缺血性改變及腦白質疏松的影像學改變。本組選擇的是無明確腦卒中病史的患者，但MRI無異常的僅占7.9%，腦血管損害多表現為皮層下的多發腔隙性腦梗死和非梗死性缺血性改變，以及大腦深部腦白質疏松，因此糖尿病的腦血管病在臨床上多是隱匿起病，多表現為無癥狀性腦梗死，本組的MRI表現以腔隙性梗死和缺血性改變并存最為常見（25.8%）；其次為缺血性改變與腦白質疏松并存（19.1%）。這些特征往往導致糖尿病患者早期無神經系統明顯的癥狀及陽性定位體征，也不會引起患者及家屬的關注。隨著神經系統損傷范圍的增加即可逐漸出現記憶或其他領域的認知功能受損的表現。影像學上不論是腔隙性梗死，還是缺血性改變、腦白質疏松的表現，只要損害了與學習、記憶等功能相關的神經纖維或神經核團，就可以出現程度不等的認知功能障礙。雖然，糖尿病合并認知障礙起病隱襲，臨床表現輕微，不易被患者和家屬重視，但通過全面神經心理學檢測和有效的血糖調控可以做到早期發現、早期診斷、早期治療，從而減少血管性癡呆的發生。

本組患者以記憶障礙、反應遲鈍就診的僅占16.9%，而存在認知功能障礙的患者卻高達76.4%。神經心理學檢測結果顯示認知障礙的突出表現為注意障礙，學習能力下降，對信息綜合、處理速度下降，記憶損害以學習記憶受損明顯，少數為短時記憶受損。但是早期識別糖尿病患者的認知障礙僅靠MMSE的篩查是不可靠的，從本組患者的神經心理學檢查結果可見，65例輕度認知功能障礙患者的平均MMSE得分（27.69±1.36）和21例認知功能正常患者的平均 MMSE得分（28.56±1.08），均在正常值以上，也就是說MMSE在輕度認知功能障礙這部分患者中是存在天花板效應的，識別這部分患者必須要進行全面認知領域的檢查。本組患者認知損害并非僅表現為執行功能障礙，也表現為記憶障礙（63.2%），認知功能的損害累積了多個認知領域，最為突出的認知功能損害是注意障礙及執行功能障礙，具體表現在對信息處理的速度減慢，尤其是患者對數字符號轉換測驗的成績均較差，另外Stroop－C的成績也明顯減退。值得一提的是，本組中有3例患者雖然頭顱MRI檢查無異常，但卻出現了認知功能障礙。糖尿病的早期認知障礙與胰島素抵抗有關，胰島素抵抗對認知功能的各個環節均有影響，國內趙曉紅等［5］證實輕度認知功能障礙的發生與胰島素抵抗及其程度呈正相關。胰島素抵抗可通過胰島素信號調節系統及胰島素酶降解作用引發神經退變［6］。由此可見，糖尿病的認知功能障礙是多因素作用的結果，值得臨床進一步研究。

總之，糖尿病患者一旦出現嚴重的認知功能減退，血糖的調控就受到影響。因此應當重視糖尿病患者的認知功能減退，控制血糖的同時應加強腦血管病的二級預防。早期發現并干預糖尿病的認知功能障礙，盡早進行糖尿病患者的腦血管病二級預防及認知功能保護是預防血管性癡呆的重要手段。在糖尿病患者中定期進行頭MRI的檢查，并對有記憶障礙主訴和影像學異常的患者進行神經心理學的檢查，加強糖尿病缺血性卒中的二級預防，對血管性癡呆的預防及改善糖尿病的遠期預后有重要臨床意義。

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［4］Gold G，Kovari E，Hof PR，et al.Sorting out the clinical consequences of ischemic lesions in brain aging：A clinicopathological approach［J］.J Neurologic Soi，2007，257（1／2）：17－22.

［5］趙曉紅，談躍，鮑娟，等 .胰島素抵抗與輕度認知功能障礙關系的臨床研究［J］.卒中與神經疾病，2009，16：155；158.

［6］Schubert M，Gautam D，Surio D，et al.Role for Neuronal Insulin Resistance in Neurodegenerative Diseases［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2004，101（9）：3 100－3 105.