自護(hù)知識(shí)教育結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)在腦卒中家庭康復(fù)中的應(yīng)用

丁淑玲 邵 良

1）江蘇南通市崇川區(qū)學(xué)田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南通 226007 2）江蘇南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南通 226007

腦卒中是一種常見的腦血管病，在我國(guó)其發(fā)病率、病死率、致殘率均相當(dāng)高，幸存者75%以上留有不同程度的后遺癥［1］，嚴(yán)重影響了患者的工作、生活能力，增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肢體、語(yǔ)言等功能的恢復(fù)，降低致殘率，提高生存質(zhì)量［2］。因此，腦卒中恢復(fù)期病人的家庭康復(fù)成了我中心最重要的工作之一。我們?cè)谧宰o(hù)知識(shí)教育結(jié)合護(hù)理干預(yù)中注意提高病人的自主意識(shí)，克服以往康復(fù)護(hù)理模式的局限性，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀行為的積極性，結(jié)果收效明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料55例均系2007—2011年在本市二、三級(jí)醫(yī)院確診腦卒中收住病房住院治療好轉(zhuǎn)后病情穩(wěn)定、無(wú)其他并發(fā)癥、無(wú)精神意識(shí)障礙出院后入住我社區(qū)的恢復(fù)期病人。其中男29例，女26例；年齡45～88歲，平均69.07歲；腦出血11例，腦梗死44例；出院時(shí)Barthel指數(shù)分值，良（＞60分）23例，中度殘疾（60～40分）25例，重度殘疾（40～20分）7例。將55例病人隨機(jī)分為2組，其中實(shí)驗(yàn)組27例，對(duì)照組28例，2組病人在性別、年齡、卒中類型、出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法將實(shí)驗(yàn)組27例腦卒中患者及其家屬按他們一般情況、自護(hù)需求、自護(hù)能力分別實(shí)施相應(yīng)的自護(hù)知識(shí)教育和護(hù)理干預(yù)措施。社區(qū)護(hù)士采用定期巡診、電話訪問(wèn)和利用病人來(lái)中心行康復(fù)訓(xùn)練的機(jī)會(huì)進(jìn)行護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)、傳授自護(hù)知識(shí)和技能指導(dǎo)，開展自護(hù)知識(shí)教育結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組28例病人僅實(shí)施一般護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 自護(hù)能力相對(duì)較好的病人定Ⅲ級(jí)護(hù)理：本組病人一般情況良好，肢體單側(cè)或雙側(cè)乏力，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙，Barthel指數(shù)＞60分，自理能力稍弱。主要的護(hù)理問(wèn)題是緊張、焦慮、自尊紊亂及肢體活動(dòng)受限制。干預(yù)的對(duì)象主要是患者本人。護(hù)理目標(biāo)是達(dá)到自我照顧、生活自理、重建自尊心和自我獨(dú)立能力，恢復(fù)生活信心［3］。首先告知患者遵醫(yī)的重要性，幫助建立遵醫(yī)行為，進(jìn)行主動(dòng)的肢體功能和生活能力訓(xùn)練；其次，幫助病人認(rèn)識(shí)生命的價(jià)值和存在的意義，學(xué)會(huì)主動(dòng)關(guān)愛自己及他人，掌握獲取信息途徑。第三，主動(dòng)參與家庭事務(wù)的決策，基本達(dá)到自我照顧，生活自理，減少對(duì)家屬和照顧者的依賴。第四，克服心理障礙，給自己設(shè)定人生目標(biāo)，掌握功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)防并發(fā)癥的技能及克服心理障礙的方法，以配合達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施是支持—教育性護(hù)理。將家庭知識(shí)培訓(xùn)支持教育貫穿于整個(gè)家庭康復(fù)期間，向病人及家庭成員全面講解腦卒中的危險(xiǎn)因素、再發(fā)癥狀，使患者及家庭成員了解疾病的預(yù)防知識(shí)，防止復(fù)發(fā)。護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，除了指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能和生活能力訓(xùn)練以外，更注重病人的心理護(hù)理，了解其心理需求，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)助克服心理障礙，創(chuàng)造康復(fù)所需空間及心理環(huán)境，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。變被動(dòng)為主動(dòng)自護(hù)行為，盡快恢復(fù)家庭功能。

1.2.2 自護(hù)能力一般的病人定Ⅱ級(jí)護(hù)理：本組病人存在一側(cè)肢體偏癱，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，Barthel指數(shù)60～40分，自理能力較弱。主要的護(hù)理問(wèn)題是緊張焦慮、感知改變、軀體移動(dòng)障礙、生活自理缺陷。教育對(duì)象同時(shí)兼顧病人、家屬或照顧者。護(hù)理目標(biāo)是恢復(fù)病人的自信心和部分肢體功能、盡早恢復(fù)生活自理能力，使其盡量達(dá)到自我照顧。（1）預(yù)防并發(fā)癥，在他人幫助下，逐步恢復(fù)自理生活能力。（2）自己掌握預(yù)防并發(fā)癥的技能，康復(fù)訓(xùn)練方法及技巧。（3）掌握克服心理障礙的方法，不依賴他人及助行器行走。（4）自護(hù)能力提升后，能幫助家庭完成一些力所能及的事務(wù)。護(hù)理措施首先是提高主要照顧者的護(hù)理能力。因?yàn)檎疹櫿咦o(hù)理能力的高低是家庭康復(fù)自護(hù)效果的關(guān)鍵。護(hù)士在訪視時(shí)將康復(fù)方案、治療進(jìn)展情況告知病人及家庭成員，提供健康宣傳教育資料及廣播、電視的健康資訊，使其獲得多渠道的康復(fù)保健知識(shí)。并告知病人和家屬疾病發(fā)生的主要原因以及控制卒中復(fù)發(fā)的重要性。加強(qiáng)對(duì)他們的能力培訓(xùn)，指導(dǎo)訓(xùn)練病人用健手帶動(dòng)患手協(xié)同完成洗漱、穿脫衣服和鞋襪、拿取物品等強(qiáng)化ADL的方法，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我床邊起坐和站立行走訓(xùn)練。告知病人和家屬出現(xiàn)困惑或不良事件時(shí)尋求救助的方法，如電話咨詢或醫(yī)護(hù)及時(shí)上門親臨指導(dǎo)解決。

1.2.3 自護(hù)能力差的病人定Ⅰ級(jí)護(hù)理：此組病人存在肢體癱瘓，言語(yǔ)不清，Barthel指數(shù)≤40分，自理能力弱。主要的護(hù)理問(wèn)題是焦慮恐懼、軀體移動(dòng)和言語(yǔ)溝通障礙、生活自理缺陷、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等。教育對(duì)象主要是家屬或照顧者，其次才是患者本人。護(hù)理目標(biāo)是無(wú)關(guān)節(jié)攣縮、軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)、能與外界有效溝通、無(wú)便秘和尿路感染、表現(xiàn)為自尊自強(qiáng)和皮膚完整，并在他人協(xié)助下逐步增強(qiáng)日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。（1）照顧者或家屬掌握護(hù)理基本技能，注意病人安全，保持皮膚完整及維持肢體關(guān)節(jié)功能位。（2）無(wú)并發(fā)癥及疾病以外的不良事件發(fā)生。（3）病情維持穩(wěn)定狀態(tài)，逐步進(jìn)行肢體及語(yǔ)言功能訓(xùn)練。（4）在他人協(xié)助下逐步提高日常生活自理能力，提高生命質(zhì)量。護(hù)理措施是部分補(bǔ)償性護(hù)理和技能示范指導(dǎo)。指導(dǎo)病人和家庭成員疾病相關(guān)知識(shí)，特別是預(yù)期目標(biāo)，康復(fù)訓(xùn)練大約能達(dá)到的程度，消除他們的消極心理，鼓勵(lì)病人和家屬參與疾病的基礎(chǔ)護(hù)理和康復(fù)治療。包括壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的預(yù)防、臥床及行走過(guò)程中的安全指導(dǎo)、合理飲食指導(dǎo)和遵醫(yī)囑規(guī)律用藥指導(dǎo)以及有效溝通與肢體鍛煉的方法。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日常生活自理能力的評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)定，以（s）表示。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)（包括fisher確切概率法），計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組自我護(hù)理知識(shí)和技能比較見表2。

表2 2組自我護(hù)理知識(shí)和技能比較 （n）

從表2可見，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行自護(hù)知識(shí)教育結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)后獲取信息能力、遵醫(yī)行為、合理膳食、預(yù)防并發(fā)癥、克服心理障礙等自護(hù)知識(shí)和技能明顯高于對(duì)照組。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組康復(fù)情況比較見表3。

表3 2組6個(gè)月后康復(fù)情況（Barthel指數(shù)評(píng)定）比較（s）

表3 2組6個(gè)月后康復(fù)情況（Barthel指數(shù)評(píng)定）比較（s）

t＝2.434，P＜0.05

指數(shù)記分實(shí)驗(yàn)組組別 n Barthel 27 79.81±16.61對(duì)照組28 69.64±14.33

3 討論

由于人們生活水平的提高和老年人口的增多，腦卒中的發(fā)病人數(shù)逐年上升，致殘人數(shù)也相對(duì)增多。在經(jīng)過(guò)急性期的治療以后，大多數(shù)病人帶著殘疾回家等待康復(fù)。而這些病人在住院期間接受的健康教育知識(shí)比較有限，康復(fù)功能鍛煉技巧尚未完全掌握，家庭就成了腦卒中后致偏癱等后遺癥病人最主要的康復(fù)場(chǎng)所。因此，家庭康復(fù)就成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心迫切需要實(shí)施的工作。

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，整體護(hù)理的開展，護(hù)理模式也由“以疾病為中心”向“以人的健康為中心”轉(zhuǎn)變［4］。Orem 自理模式［5］即自我照顧模式，是個(gè)體為維持自身的生命、健康和幸福所采取的一系列活動(dòng)的綜合能力。Orem自理理論認(rèn)為，人與生俱來(lái)有照顧自己的能力、權(quán)利及義務(wù)，并且可以通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)達(dá)到自我護(hù)理的需要。依據(jù)Orem理論，當(dāng)患者能部分自理時(shí)，應(yīng)通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)達(dá)到自理需求，護(hù)士可提供咨詢、指導(dǎo)及教育支持，而不是完全替代患者進(jìn)行護(hù)理，必要的護(hù)理介入是為了幫助患者提高自我護(hù)理能力［6］。而自理活動(dòng)又受人、社會(huì)環(huán)境、健康、護(hù)理等綜合因素的影響。護(hù)理工作通過(guò)評(píng)估患者的自理缺陷和自理能力以強(qiáng)調(diào)患者自身在康復(fù)中的作用。筆者將Orem自理模式用于腦卒中恢復(fù)期病人的家庭康復(fù)過(guò)程中，能更好地滿足病人居家康復(fù)的需求，降低對(duì)專業(yè)護(hù)理的依賴性，節(jié)約衛(wèi)生資源，提高了康復(fù)的效果。

在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)沿用的分級(jí)護(hù)理制度是由醫(yī)生根據(jù)病人的病情定護(hù)理級(jí)別。本人在護(hù)理腦卒中家庭康復(fù)病人中十分注意自護(hù)知識(shí)的教育，使他們認(rèn)識(shí)到現(xiàn)存的自理缺陷并不是不可逆轉(zhuǎn)，自理能力的恢復(fù)主要依靠自己主動(dòng)有效、持之以恒的功能鍛煉，功能鍛煉的方法和技巧完全可以通過(guò)學(xué)習(xí)來(lái)掌握，其旨在重點(diǎn)提高病人自我護(hù)理能力。我們通過(guò)詳細(xì)的評(píng)估確定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理后分別確定護(hù)理目標(biāo)，制定周密的訪視護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)家庭干預(yù)前病人和家屬克服心理障礙方法、接收信息途徑、合理膳食、預(yù)防并發(fā)癥技能方面的自我護(hù)理知識(shí)和技能的缺陷，實(shí)施支持教育或補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理措施，使家庭需求得以實(shí)現(xiàn)，從而提高家庭認(rèn)知能力。正如美國(guó)護(hù)理學(xué)家Dorothea提出，自我護(hù)理是人類個(gè)體為保證生活、維持和促進(jìn)健康與安定而采取的行為［7］。因此，我們?cè)谧o(hù)理干預(yù)中注意“糾正疾病行為的習(xí)慣化心理，提高了居家康復(fù)的依從性”［8］。通過(guò)耐心的引導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助和訓(xùn)練，尤其是注重日常生活起居指導(dǎo)，對(duì)進(jìn)食、更衣、沐浴、移動(dòng)、大小便等生活基本技能給予強(qiáng)化訓(xùn)練，讓病人及整個(gè)家庭充分發(fā)揮自己最大的潛能來(lái)實(shí)現(xiàn)自我照顧，部分或完全實(shí)現(xiàn)“自我護(hù)理”。在開展自護(hù)知識(shí)教育結(jié)合社區(qū)護(hù)理干預(yù)中教導(dǎo)他們掌握康復(fù)所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，為滿足病人的自理需求提供良好的服務(wù)，幫助病人提高生活質(zhì)量，讓腦卒中患者回歸家庭和社會(huì)，重建身心平衡，最大限度地恢復(fù)自我照顧是其最終的康復(fù)目的［9］。在實(shí)驗(yàn)組病人中，能自行進(jìn)食、更衣、沐浴、移動(dòng)、如廁的人數(shù)顯著增加。在整合衛(wèi)生資源的同時(shí)，對(duì)于提高服務(wù)對(duì)象的生活質(zhì)量也具有積極的意義。

［1］任惠明，袁海，王小同，等 .腦的可塑性與卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)相關(guān)研究的 Meta分析［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：182－184.

［2］王麗娟，劉敏.69例腦血管病患者肢體功能的早期康復(fù)護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（16）：3 347－3 348.

［3］李麗軍.70例腦血管病患者的臨床早期康復(fù)護(hù)理觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：94－95.

［4］李小妹 .護(hù)理學(xué)導(dǎo)論［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：8－9.

［5］Orem DE.Nursing：Concepts of Practice［M］.4th ed.New－York：McGrawill Book Co，1991：145－177.

［6］陳紅醫(yī).Orem理論在40例腦卒中患者家庭康復(fù)中的應(yīng)用效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（13）：88－89.

［7］Denyes MJ，Orem DE，Bekei G et al.Seif－Care：A Foundationai Science［J］.Nursing Science Ouarteriy，2001，14（1）：48－54.

［8］劉巖，苗玉杰，譚永霞，等 .卒中單元管理模式用于腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理效果［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（7）：55－57.

［9］杜鳳珍，鄧朋，侯瑩 .居家康復(fù)對(duì)中后期腦卒中患者ADL能力的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：165－167.