原發性中樞神經系統淋巴瘤的鑒別診斷

湯華萍 李美英 夏 峰

安徽馬鞍山市人民醫院神經內科 馬鞍山 243000

原發中樞神經系統淋巴瘤（Primarycentral nervous system lymphoma，PSNCL）是指腫瘤局限于中樞神經系統，而未在其他系統受累的淋巴瘤。本病發病率低，但隨著免疫缺陷患者的增多、免疫抑制劑使用的增多，以及診斷水平的提高，本病的發病率呈逐年上升趨勢。脫髓鞘病是一組病因不明確，大多認為與自身免疫有關的中樞神經系統炎癥性疾病。兩種疾病在臨床表現及影像學上的表現有諸多類似之處，容易造成誤診，而兩者早期治療后的臨床轉歸完全不同，原發中樞神經系統淋巴瘤病程短，2a生存率僅約10%，早期規律的化療及放療能改善預后，故早期的診斷、鑒別診斷至關重要［1］。將脫髓鞘病誤診為淋巴瘤的病例報導相對較多，本文則通過報道3例起初認為是脫髓鞘病但最終經病理確定為淋巴瘤的病例，以探討兩者的鑒別診斷思路。

1 臨床資料

病例1 女性，41歲。主因“頭暈8個月，視物不清5個月余，加重2個月”由門診擬“顱內病變性質待查”收住院。入院體格檢查：左眼外展受限，雙眼球向左側凝視時見水平眼震，伸舌偏左，左側舌肌萎縮且可見肌顫，左側鼓腮力量差，四肢肌力、肌張力、腱反射均正常，病理征陰性。輔助檢查：頭顱MRI示右額葉及腦干異常信號，增強未見明顯強化。入院診斷：炎性脫髓鞘病可能性大。入院后給予地塞米松20mg qd靜滴，患者臨床癥狀加重，漸出現頭暈、嘔吐，體格檢查見新發陽性體征：左側周圍性面癱，雙眼向右側凝視受限，向左右凝視均有水平眼震。15d后復查頭顱MRI及增強見右額葉及腦干異常信號，其中右額葉病變較入院時稍擴大，且增強后有強化（見圖1）。建議患者行立體腦定向活檢，術后病理提示為B細胞性淋巴瘤（圖2）。網織染色（—），進一步免疫組化：GFAP（＋）、Olig－2（＋＋）、WT－1（－）、CD34（＋）、LCA（－）、CD68（－）。

圖1 T2像見右額葉混雜密度影，增強后見強化

圖2 病理診斷：右額葉間變型星型細胞瘤（WHO Ⅲ級）

病例2 女性，32歲。主因“反復頭痛3a余，視物模糊及行走不穩1a余”由門診擬“顱內病變性質待查”收住院。外院曾行2次腦活檢提示為脫髓鞘病變，病程中曾按“多發性硬化”給予甲強龍沖擊治療，并曾給予干擾素治療1a，癥狀時好時壞。入院體格檢查：神清，反應遲鈍，記憶力差，雙眼視力粗測下降，左下肢肌力4級，四肢肌張力正常，左側病理征陽性，輪替試驗及跟膝脛試驗欠穩準，左側重于右側。頭顱MRI示雙側額頂葉、側腦室旁、基底節區、右枕葉、丘腦及小腦半球多發病變。MRS示右側半卵圓中心病灶Cho峰增高，NAA峰下降。患者行立體腦定向活檢提示為B細胞性淋巴瘤。

病例3 男性，59歲。主因“睡眠增多4個月，加重15 d”入院。入院體格檢查：情感淡漠，語欠利，記憶力減退，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出。2009－12－31頭顱MRI示右側側腦室旁，左側丘腦異常病灶，病灶見不均勻強化。2009－07PET示未見明顯異常。2009－12－30PET示右側基底節區異常病灶，非高惡性改變。該患者在2009－07曾有不規則發熱史，結合影像學檢查入院后考慮脫髓鞘改變可能性大，給予地塞米松靜滴及強的松口服，患者癥狀很快好轉，但2個月后癥狀出現反復，再次出現睡眠增多，復查頭顱MRI（2010－03）頭顱 MRI示腦內多發異常信號，較前片病灶擴大，脫髓鞘改變可能性大，行定向腦活檢術術后病理提示為B細胞性惡性淋巴瘤。

2 討論

3例患者均無免疫缺陷病，入院時均考慮炎性脫髓鞘病可能性大，給予激素治療，其中病例1病情進行性惡化，很快出現新的癥狀及體征；病例2及3病程長，在病程中使用激素后病情曾有部分緩解；從3例病例的頭顱MRI看大腦皮質、腦干、小腦及基底節、丘腦均可受累；3例均經立體定向活檢確診為惡性中樞神經系統淋巴瘤，且全身系統檢查未見其他部位的惡性腫瘤。

PSNCL患者相對緩慢起病，呈單向病程，而脫髓鞘病患者往往急性或亞急性起病，呈反復發作病程。以往認為腫瘤患者多見于老年人，而脫髓鞘病多見于中青年，中青年患者亦要考慮腫瘤的可能；炎性脫髓鞘病患者詢問病史中往往有感染史或疫苗接種史，但總體來說臨床表現無特異性，這是本病容易誤診的原因之一。常規檢查血和腦脊液的免疫篩查及誘發電位檢查，是了解有無脫髓鞘病的臨床下證據，但無明顯特異性。

神經影像學對PSNCL鑒別診斷至關重要，但也不能過度依賴。淋巴瘤在CT和MRI上的病灶也會隨著病情的變化出現時隱時現、變化多端的特點。尤其是在使用激素后，由于皮質類固醇激素可不受血腦屏障的限制而減輕腫瘤相關的水腫，并使惡性淋巴瘤細胞溶解，從而緩解神經癥狀。主要位于腦室旁，常侵犯胼胝體、基底節和丘腦，這一特點與腫瘤沿體液播散特征有關［2］。MRI平掃對鑒別診斷意義不大，但如果CT上見到病灶呈高密度，則可不考慮淋巴瘤。由于淋巴瘤以血管周圍間隙為中心向外浸潤生長，侵入臨近腦實質血管壁進入血管腔，從而破壞了血腦屏障致對比劑外漏，強化圖象顯示“缺口征”“尖突征”，在其他腫瘤很少見，一旦出現對診斷有特征性意義。對于懷疑脫髓鞘病的患者在首次檢查3個月后的影像仍可見病變強化且更加顯著時，應否定脫髓鞘病的診斷［3］。

磁共振波譜分析對PSNCL鑒別診斷有一定價值。N－乙酰天門冬氨酸（NAA）主要存在于成熟的神經元內，其含量的多少反映了神經元的功能狀態，在引起神經元損害的顱腦疾患中NAA峰會降低甚至缺失。脫髓鞘病患者雖然病灶可以在神經元，但理論上仍以神經髓鞘為主，故NAA峰不下降或下降不明顯。膽堿（Cho）是細胞膜轉換的標記物，反映了細胞的增殖。Cho峰在幾乎所有原發性和繼發性腦腫瘤均升高。淋巴瘤患者典型的磁共振波譜分析應為NAA峰下降，Cho峰升高，本文提供的病例2完全符合這種特點［4］。

推薦立體腦定向活檢來確診PSNCL。腦立體定向活檢相對以往開顱活檢具有操作簡單，損傷小，易被患者及家屬接受的特點已逐漸被臨床廣泛使用［5］。但由于其取材少而存在漏診的可能。故對活檢的腦組織應做多張連續切片（大多至少要6張），為提高診斷率，活檢腦組織除進行常規的HE染色外，還應作免疫組化、特殊染色，對淋巴瘤及脫髓鞘病鑒別診斷意義較大的標記物是GFAP和CD68。

關于激素使用進行試驗性鑒別診斷的問題，有作者認為在兩者診斷不明確的情況下，可試用激素，若占位效應持續存在，臨床癥狀、體征不緩解則要考慮行腦活檢（包括立體腦定向活檢及開顱處理）［6］。但PSNCL多為B細胞性，糖皮質激素運用后可能造成腫瘤性B細胞幾乎完全消失，頭顱CT／MRI可見病灶周圍水腫縮小甚至消失，病灶也可能縮小，故部分患者在使用激素后臨床癥狀及影像學檢查表現為戲劇性好轉，這也是不少臨床病例被誤診為脫髓鞘病的原因，故使用激素后有可能造成活檢結果不可靠。

［1］楊學軍 .解讀《世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類（2007年）》［J］.中國神經精神疾病雜志，2007，33（9）：513－517.

［2］耿承軍，陳君坤，盧光明，等 .原發性中樞神經系統淋巴瘤的CT、MRI表現與病理對照研究［J］.中華放射學雜志，2003，37（3）：246－250.

［3］邱偉智，龔國梅，李文臣，等 .原發性中樞神經系統淋巴瘤影像學特征和療效分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，38（1）：22－27.

［4］于同剛，戴嘉中，馮曉源 .原發性中樞神經系統淋巴瘤的MRI和1H－MRS特點［J］.臨床放射學雜志，2005，24（8）：668－672.

［5］Landy HJ，Lee TT，Potter P，et al.Early MRI findings in high grade glioma［J］.J NeuroonCol，2000，47（1）：65－72.

［6］Schlegel U，Schmidt－Wolf IG，Deckert M.Primary CNS lymphoma：clinical presentation，pathological classification，molecular pathogenesis and treatment［J］.J neurological Sci，2000，181（1－2）：1－12.