普通肝素泵與低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性腦卒中

劉潔一 吳紀(jì)霞 戴陽陽 徐志樹 高 峰 王瑩峰

安徽蚌埠市第一人民醫(yī)院 蚌埠 233000

進(jìn)展性腦卒中（SIP），國(guó)內(nèi)外還沒有明確的定義，一般是指急性卒中發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)加重的一個(gè)臨床過程。SIP是一個(gè)普遍的臨床現(xiàn)象，發(fā)生率較高，約占缺血性腦卒中總數(shù)的20%～40%，以后循環(huán)多見，其中基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占54%，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占28%，具有高風(fēng)險(xiǎn)，常與不良預(yù)后相關(guān)。臨床上至今尚無有效辦法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪一例卒中患者病情可能進(jìn)展，并獲得有效的治療。我院應(yīng)用普通肝素和低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療120例進(jìn)展性缺血性腦卒中病人，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2011－01—2012－05我院神經(jīng)內(nèi)科科收治的120例進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為肝素泵治療組和低分子肝素對(duì)照組，每組60例，肝素泵治療組男36例，女24例；年齡39～85歲。低分子肝素對(duì)照組男38例，女22例；年齡40～86歲，平均63歲。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）符合1995年全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭顱CT或MRI證實(shí)，發(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展，發(fā)病48h內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重；（2）排除2次以上腦梗死，昏迷，入院時(shí)已經(jīng)大面積腦梗死；（3）除外TIA發(fā)作及心房纖顫者；（4）無出血性疾病及出血傾向或正服用抗凝藥物；（5）無意識(shí)障礙及嚴(yán)重肝腎功能不全。2組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3治療方法治療組：普通肝素12 500U電子泵泵入，12h泵完，連續(xù)泵5～7d，并予口服阿司匹林100mg，1次／d。對(duì)照組：低分子肝素5000U，2次／d，腹部臍旁2cm處皮下注射，連用7d，并予口服阿司匹林100mg，1次／d，治療期間2組均輔以活血化瘀、神經(jīng)保護(hù)劑、抗自由基、脫水降顱壓、控制血壓、降糖等常規(guī)治療。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后查血常規(guī)、血凝、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等。

1.5觀察方法用藥前后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)，可恢復(fù)工作和操持家務(wù)；（2）顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)，部分生活自理；（3）進(jìn)步：神經(jīng)缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少在17%以內(nèi)；（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上；（6）死亡。Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高分100分，＞60分為良，生活基本能自理；41～60分為中度殘疾，生活需要幫助；21～40分為重度殘疾，日常生活明顯依賴；≤20分為完全殘疾，日常生活完全依賴。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2分析；計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分比較從表1可看出，肝素治療組用藥第3、10、21天神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05），與低分子肝素對(duì)照組比較在用藥第10、21天評(píng)分也明顯較低（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分的變化 （s）

表1 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分的變化 （s）

P＜0.05

治療后60 23.0±4.7 30.2±3.2 20.2±3.5 14.6±2.7組別 n 治療前60 23.5±4.6 26.5±3.0 16.3±2.4 8.2±1.6對(duì)照組3d 10d 21d治療組

2.2 Barthel指數(shù)評(píng)分、日常生活活動(dòng)（ADL）缺陷程度比較表2顯示，2組在治療10、21d時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分、ADL缺陷程度與治療前比較生活自理能力明顯加強(qiáng)，致殘率下降（P＜0.05）；與低分子肝素對(duì)照組比較生活自理能力也明顯增強(qiáng)，致殘率下降（P＜0.05）。

表2 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分 （s）

表2 2組治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分 （s）

P＜0.05

治療后10d 21d治療組組別 n 治療前60 35.5±15.3 60.8±15.2 85.0±9.5對(duì)照組60 35.0±13.6 50.5±15.7 74.3±10.8

2.3 2組治療21d后臨床療效比較表3示治療組用藥第21天總有效率為95%，對(duì)照組為88%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組死亡1例，死于腦干梗死合并糖尿病；對(duì)照組死亡2例，死于合并嚴(yán)重的肺部感染1例，死于大面積腦梗死、腦干梗死合并糖尿病肺部感染。惡化是指在治療過程復(fù)查CT或MRI新出現(xiàn)大面積腦梗死、腦干梗死并出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，從表可以看出，肝素泵組惡化比率小于低分子肝素組。

表3 組治療21d后臨床療效比較 （s）

2.4血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)每3d查1次血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，血小板計(jì)數(shù)無明顯異常，凝血四項(xiàng)中的APPT肝素組6例延長(zhǎng)，低分子肝素組未發(fā)現(xiàn)明顯延長(zhǎng)。

2.5不良反應(yīng)肝素治療組2例梗死灶出現(xiàn)滲血，低分子肝素組13例注射區(qū)皮下出血。

3 討論

阿司匹林治療急性腦梗死已得到肯定，但急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、組織病情惡化或改善預(yù)后有很大爭(zhēng)議。目前有研究［1］顯示，進(jìn)展性卒中的主要機(jī)制是血栓進(jìn)一步擴(kuò)大和蔓延，因抗血小板治療不充分或未使用抗血小板治療及凝血功能障礙，導(dǎo)致血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管閉塞，側(cè)支微循環(huán)形成，可使腦梗死區(qū)周圍的缺血損害還未達(dá)到不可逆階段的半暗帶區(qū)轉(zhuǎn)化為不可逆性損傷。肝素靜脈注射后，抗凝作用立即發(fā)生，可使多種凝血因子滅活，靜脈注射后10min內(nèi)，血液凝固時(shí)間、凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)［2］，這樣可及時(shí)使缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，不至于血栓進(jìn)一步擴(kuò)大和延長(zhǎng)，但低分子肝素不一定有這種功效，皮下注射低分子肝素后需經(jīng)一定時(shí)間吸收后才起效，起效時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)錯(cuò)過缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷可逆性時(shí)間窗，故這可能是肝素泵入效果優(yōu)于低分子肝素皮下注射的原因。

本研究結(jié)果顯示，肝素治療組3周時(shí)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分、有效率、Barthel指數(shù)評(píng)分、ADL缺陷程度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中肝素治療組2例梗死灶出現(xiàn)滲血，最后臨床治愈，與低分子肝素對(duì)照組13例注射區(qū)皮下出血相比出血性事件幾率小，血小板數(shù)2組均未發(fā)現(xiàn)減少；研究還發(fā)現(xiàn)，在治療過程復(fù)查CT或MRI新出現(xiàn)大面積腦梗死、腦干梗死面積治療組比對(duì)照組小。研究結(jié)果表明，肝素聯(lián)合阿司匹林較低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性腦梗死效果更明顯。這與國(guó)際卒中實(shí)驗(yàn)（IST）研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)肝素治療可顯著降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相一致［3］，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)類似報(bào)道［4］。可見，肝素微泵泵入治療進(jìn)展性腦梗死的療效正逐步被認(rèn)可和應(yīng)用，并將成為臨床治療探索的方向。

［1］賈建平 .神經(jīng)病學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：175－183.

［2］楊寶峰，蘇定馮 .抗凝血藥［M］／／楊寶峰主編 .藥理學(xué).6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：293－294.

［3］International stroke Trial Collaborative Group（IST）：A randomized trial of aspirin，subcutaneous heparin，both，or neither among 19435patients with acuteischemic stroke［J］.Lancet，1997，349：1 567－1 581.

［4］李鳳仙，方建 .普通肝素持續(xù)微量泵入與低分子肝素治療進(jìn)展性腦卒中療效對(duì)比［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（17）：3－3.