雷米芬太尼聯(lián)合舒芬太尼用于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)的麻醉效果觀察

陳祖濤 張瑞權(quán) 王 鵬 吳永偉

河南平頂山中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科 平頂山 467000

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的麻醉特點(diǎn)有其特殊性，顱內(nèi)占位、充血水腫、出血等都會(huì)造成顱內(nèi)壓增高，輕者影響術(shù)中操作，重者形成腦疝危及生命。理想的麻醉要求麻醉誘導(dǎo)迅速，維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，降低顱內(nèi)壓和腦代謝，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)保持平穩(wěn)，停藥后清醒迅速而無躁動(dòng)、無呼吸抑制和殘余藥物作用。本研究觀察雷米芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合使用在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的麻醉效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取擇期行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)病人45例，ASA1～2級(jí)，性別不限。年齡18～50歲；體質(zhì)量50～80kg。隨機(jī)分為舒芬太尼（I組）、雷米芬太尼（II組）、雷米芬太尼聯(lián)合舒芬太尼組（III組），每組15例。術(shù)前均無長期服用阿片類藥物史。

1.2麻醉方法麻醉前阿托品0.5mg、咪唑安定5mg肌內(nèi)注射。患者入室監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，記錄基礎(chǔ)值后行鎖骨下靜脈穿刺置管，開放有效靜脈通道并進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg·kg－1、依托咪酯0.2mg·kg－1靜脈注射，患者意識(shí)消失后靜脈注射阿曲庫銨0.6mg·kg－1、雷米芬太尼2μg·kg－1靜脈注射，肌松、鎮(zhèn)痛完善后行氣管插管，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)維持呼氣二氧化碳在30～35之間。麻醉維持：I組切皮前注射舒芬太尼1.0～1.5 μg·kg－1，術(shù)中根據(jù)患者生命體征隨時(shí)間斷靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3μg·kg－1維持鎮(zhèn)痛強(qiáng)度；II組、III組插管后均持續(xù)靜脈泵注雷米芬太尼0.2μg·kg－1·min－1，術(shù)畢停止注射，術(shù)中根據(jù)患者生命體征決定是否單次靜注1μg·kg－1的雷米芬太尼，其中II組于切皮前靜注1μg·kg－1的雷米芬太尼，III組靜脈注射舒芬太尼0.5～0.8μg·kg－1，3組均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚，維持BIS值在低于60%，手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注；持續(xù)靜脈泵注阿曲庫銨7～10μg·kg－1.min－1維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30min停止輸注。術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、血氧飽和度、心率、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

1.3監(jiān)測(cè)記錄麻醉前（基礎(chǔ)值）、誘導(dǎo)后、氣管插管即刻、切皮后即刻、開顱骨、縫皮時(shí)、拔管時(shí)平均動(dòng)脈血壓（MBP）、HR、SpO2、BIS、ETCO2和各組用藥劑量，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至病人呼吸恢復(fù)時(shí)間（T1）、睜眼時(shí)間（T2）、拔管時(shí)間（T3）和患者疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）數(shù)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0for windows統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；I組、II組、III組BIS值分別為（50±6）%、（49±7）%、（48±6）%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各時(shí)間點(diǎn)MBP、HR、SPO2、ETCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；I組舒芬太尼用量（1.71±0.19）mg；II組雷米芬太尼用量（2.95±0.11）mg，III組舒芬太尼用量（0.36±0.17）mg，雷米芬太尼用量（1.93±0.18）mg；3組雷米芬太尼用量明顯低于II組、芬太尼用量明顯低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。I組、II組、III組呼吸恢復(fù)時(shí)間（T1）睜眼時(shí)間（T2）、拔管時(shí)間（T3）見表1。患者拔管后1min、5 min、10min、20min、30min各時(shí)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分（VAS）I組、III組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中II組所有患者均在拔管后即刻訴疼痛，同時(shí)出現(xiàn)血壓升高、心率加快，舒芬太尼0.2～0.3μg·kg－1分次靜脈推注鎮(zhèn)痛后好轉(zhuǎn)。

表1 3組各恢復(fù)期指標(biāo)時(shí)間比較 （s）

表1 3組各恢復(fù)期指標(biāo)時(shí)間比較 （s）

組間比較：＊P＜0.01

組別 T1 T2 T3 I組 37.6±7.9* 46.7±9.1* 49.3±6.3*II組 5.6±3.7 7.9±3.5 9.8±4.1 III組6.3±2.9 8.7±4.3 10.8±3.9

3 討論

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)手術(shù)時(shí)間通常比較長，操作過程中刺激強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化，需要不斷及時(shí)調(diào)整麻醉深度以保持相對(duì)平穩(wěn)；隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，越來越主張如果患者術(shù)前意識(shí)、手術(shù)過程順利，手術(shù)區(qū)域不涉及重要功能區(qū)，那么術(shù)后患者應(yīng)盡早蘇醒、盡早拔管，以利于術(shù)后盡早進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。

眾所周知，阿片類藥物舒芬太尼在長時(shí)間輸注后往往有蓄積作用，必將影響術(shù)后患者呼吸及意識(shí)恢復(fù)，影響拔管的時(shí)間，也影響了術(shù)后對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況的判斷，而雷米芬太尼主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)決定了既使長時(shí)間持續(xù)輸注瑞芬太尼，在停藥后也可迅速清除，不影響患者術(shù)后的恢復(fù)。

雷米芬太尼為μ受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥時(shí)間短和可控性好等特點(diǎn)［1］。用瑞芬太尼2μg·kg－1誘導(dǎo)在氣管插管時(shí)的MAP、心率變化幅度小，能有效抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)［2］。用于麻醉既便于及時(shí)調(diào)整用量，維持必要的麻醉深度，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又能在手術(shù)結(jié)束時(shí)讓病人及時(shí)蘇醒，以滿足神經(jīng)外科手術(shù)的需要。

臨床研究表明瑞芬太尼對(duì)ICP、腦血流量、腦血管的CO2反應(yīng)性及腦容積影響不大，適合用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉［3］。Guy等［4］發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼的患者，術(shù)中有較好的腦松弛，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，而有10%的芬太尼組病人出現(xiàn)了明顯的腦腫脹，需要采取治療措施，類似的結(jié)果也見于Celb等［5］研究。Scott等［6］將一些有關(guān)瑞芬太尼的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析、歸納，包括誘導(dǎo)及維持用量、拔管時(shí)間、呼吸及指令反應(yīng)時(shí)間、術(shù)后蘇醒評(píng)分等，得出瑞芬太尼可作為神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中芬太尼的最佳替代。本研究中III組雷米芬太尼用量明顯低于II組，舒芬太尼用量明顯低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后蘇醒期，II組、III組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔管時(shí)間組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且均明顯短于I組（P＜0.01）。

雷米芬太尼停藥后作用消失快，但容易因痛覺過早恢復(fù)而導(dǎo)致病人血壓、心率升高，有報(bào)道雷米芬太尼術(shù)后痛覺過早恢復(fù)引起的術(shù)后疼痛和高血壓占手術(shù)患者的35.2%［7］，需要盡快采取鎮(zhèn)痛治療。本研究觀察雷米芬太尼組術(shù)后拔管后患者即刻均訴疼痛，我們采用舒芬太尼2～3μg·kg－1分次靜脈推注鎮(zhèn)痛，明顯緩解患者疼痛及疼痛引起的心血管反應(yīng)；雷米芬太尼復(fù)合舒芬太尼組則無疼痛主訴。

雷米芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用實(shí)施靜脈麻醉，全過程循環(huán)穩(wěn)定，停藥后蘇醒迅速無躁動(dòng)、無呼吸抑制，既彌補(bǔ)了舒芬太尼術(shù)后蘇醒延遲，呼吸抑制的缺點(diǎn)，也彌補(bǔ)了雷米芬太尼術(shù)后代謝快，病人出現(xiàn)疼痛的不足。

［1］趙高峰，張興安，吳群林，等 .靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼全靜脈麻醉［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（7）：765－766.

［2］吳永偉，王鵬，張加強(qiáng) .三種劑量雷米芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，12（9）：606.

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［5］Gelb AM，Salevsky F.Chung F.et al.Remifentenil with molephine transitional analgesia shortens neurological recovery compared to fontanyl for supratentorial craniotomy［J］.Can J ANAESTH，2003，50：946－952.

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［7］Wong AYC，O，Regan AM，Irwin MG.Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil for elective neurosurgieal procedures：an audit of early postoperative complications［J］.EuroJ Anansth，2006，23：568－590.