數(shù)字化三維鈦網(wǎng)在顱骨成型術(shù)中的應(yīng)用

李海平 陳旭安 張代永 徐 晨 張 斌 王 群

山東青島市骨傷科醫(yī)院神經(jīng)外科 青島 266021

開顱術(shù)后造成的顱骨缺損使顱骨在保護(hù)功能上有不同程度地缺失，而使患者產(chǎn)生各種不同癥狀。為達(dá)到形態(tài)和功能上的理想康復(fù)，需要進(jìn)行顱骨缺損成形術(shù)，恢復(fù)顱骨的形態(tài)和顱腔的內(nèi)環(huán)境，以保護(hù)腦組織，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，減輕臨床癥狀。近年來數(shù)字化三維鈦網(wǎng)廣泛應(yīng)用于顱骨缺損的成形術(shù)中，突顯了其優(yōu)勢(shì)。我院2009－08—2011－09采用數(shù)字化三維鈦網(wǎng)行顱骨缺損成形術(shù)32例，均獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例，男26例，女6例；年齡21～63歲，平均38.2歲。硬膜外血腫術(shù)后10例，硬膜下血腫術(shù)后6例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫術(shù)后8例，顱骨開放性粉碎性骨折5例，顱骨凹陷型骨折3例。單側(cè)額顳顱骨缺損11例，單側(cè)額顳頂顱骨缺損7例，單側(cè)顳頂枕5例，雙側(cè)額顳頂顱骨缺損2例，單側(cè)額部缺損4例，單側(cè)頂枕缺損3例。顱骨缺損面積最大11cm×13cm，最小4cm×5cm，平均8cm×11 cm。顱骨缺損時(shí)間1～15個(gè)月，平均4.5個(gè)月。

1.2影像學(xué)檢查和鈦網(wǎng)制備采用美國(guó)GE公司的螺旋CT，螺距Pitch 1.0，矩陣512×512，電壓120Kv，電流130 mA，所有患者均進(jìn)行1mm的CT薄層掃描，以Dicam格式數(shù)據(jù)，將獲得的顱骨及其缺損部位的三維幾何模型數(shù)據(jù)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行顱骨三維重建，制做出顱骨缺損的原始模型（見圖1）。根據(jù)模型缺損的面積、弧度和形態(tài)數(shù)據(jù)，制造出超過缺損骨緣0.5～1.0cm的適形鈦網(wǎng)（見圖2）和鈦釘，常規(guī)高壓消毒滅菌備用。數(shù)字化鈦網(wǎng)生產(chǎn)制造商為意大利的BIDOA S.A.S公司。典型病例常規(guī)CT掃描：顱骨缺損的術(shù)前CT影像見圖3。

1.3手術(shù)方法所有病例均采取氣管插管全身麻醉，按頭部切口瘢痕逐層切開頭皮，在帽狀腱膜下鈍、銳性分離皮瓣，分離顳肌與硬腦膜間隙，謹(jǐn)慎分離此層，以免造成硬腦膜破損而形成腦脊液漏，顯露缺損區(qū)骨緣約1.5cm，用電凝充分止血，翻起、懸吊皮瓣，將鈦網(wǎng)按置于顱骨缺損處，以至顱骨缺損緣與鈦網(wǎng)適形貼合（見圖2），用6～16枚鈦螺釘將鈦網(wǎng)固定于顱骨上，懸吊硬腦膜于鈦網(wǎng)之上。鈦網(wǎng)在顳肌下時(shí)，其游離緣深在，無需強(qiáng)行固定，于皮瓣下置一硅膠管引流，自切口處引出，逐層緊密縫合頭皮。手術(shù)平均時(shí)間1.5h。術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后7～10d拆線。

2 結(jié)果

本組顱骨缺損成形術(shù)32例患者均恢復(fù)良好。術(shù)后頭顱CT示：鈦網(wǎng)修復(fù)顱缺損滿意（見圖4），基本達(dá)到了解剖形態(tài)成形，患者對(duì)術(shù)后外觀的改善非常滿意，同時(shí)精神狀態(tài)和情緒均有不同程度的改善。術(shù)后2例出現(xiàn)少量的皮下積液，經(jīng)保守治療后自行吸收，13例術(shù)前有頭痛、頭暈、恐懼等癥狀者明顯緩解，3例癲癥狀術(shù)后控制良好，4例偏癱患者，術(shù)后配合功能鍛煉，康復(fù)滿意。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，無鈦網(wǎng)松動(dòng)或移位現(xiàn)象。

圖1 缺損顱骨三維重建模型的圖像

圖2 術(shù)中修補(bǔ)缺損顱骨圖像

圖3 術(shù)前顱骨缺損的CT影像

圖4 術(shù)后顱骨缺損成型的CT影像

3 討論

3.1顱骨缺損成形指征及目的顱骨缺損后，腦組織失去了正常顱骨的保護(hù)易受到再次損傷，同時(shí)顱骨缺損區(qū)域腦組織長(zhǎng)時(shí)間隨體位變化而移位，大氣壓通過缺損區(qū)直接作用于腦組織，影響了顱內(nèi)壓生理性平衡，久之勢(shì)必導(dǎo)致局部腦萎縮，加重腦廢損癥狀。此外，顱骨缺損對(duì)患者美容和心理上的影響也不容忽視［1］。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的主要目的是恢復(fù)顱腔的生理完整性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)［2］。手術(shù)指征：（1）顱骨缺損直徑＞3cm；（2）站立時(shí)缺損部位向顱內(nèi)陷入，頭低位時(shí)又向外膨出；（3）合并有顱骨缺損綜合征；（4）患者有缺損部被碰撞的不安全感，恐懼感或影響工作；（5）有礙外觀的眶部和前額部顱骨缺損；（6）腦膜－腦瘢痕形成伴發(fā)癲者（需同時(shí)行癲灶切除術(shù)）［1］。顱骨成型的手術(shù)時(shí)間一般選擇在手術(shù)后3～6個(gè)月，本組32例均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)施行手術(shù)。術(shù)后隨訪無感染發(fā)生。

3.2傳統(tǒng)的顱骨成形目前主要有自體游離骨瓣、有機(jī)玻璃、硅膠、鈦網(wǎng)等。（1）自體顱骨最符合生理要求，但骨瓣的保存是個(gè)問題，體內(nèi)保存骨瓣易被吸收變薄變小；體外保存中深低溫保存的活性成分最高，但也只是降低了離體骨瓣的氧化，放置時(shí)間越長(zhǎng)，回植后骨質(zhì)吸收越明顯［3］。（2）有機(jī)玻璃材料具有堅(jiān)韌、無毒、絕電、不導(dǎo)熱、透X射線等優(yōu)點(diǎn)，但若在復(fù)雜或過大的缺損部位時(shí)，塑形困難，難以獲得滿意的外觀，同時(shí)具有易老化、排異反應(yīng)及容易產(chǎn)生頭皮下積液的弊端，易導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)失敗，因此近年來很少應(yīng)用于臨床［4］。（3）硅膠是廣泛應(yīng)用于顱骨修補(bǔ)的一種非金屬材料，具有足夠的強(qiáng)度和韌性，不易變形，易裁剪固定，不磁化，對(duì)人體無毒性，消毒方便，無明顯異物反應(yīng)，對(duì)CT、MRI、EEG均無干擾及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但在修補(bǔ)過程中暴露出了很多缺點(diǎn)，如材料較厚，韌度低，塑形困難，邊緣易翹起外露，且材質(zhì)不穩(wěn)定，易引起皮下積液或感染［5］。（4）傳統(tǒng)的手工塑形鈦網(wǎng)使術(shù)者具有很高的手術(shù)技巧，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在手術(shù)過程中要按照顱骨缺損的大小、曲度和形態(tài)塑形，也難以達(dá)到額結(jié)節(jié)、顳線、額骨顴突、頂結(jié)節(jié)等關(guān)鍵部位的良好塑形，常出現(xiàn)術(shù)后以上部位的塑形不良、邊緣翹起致鈦網(wǎng)外露等，因而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加了感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)［6］。僅靠鈦釘固定以期達(dá)到鈦網(wǎng)和顱骨緊密貼合，過多使用鈦釘會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有時(shí)為了滿足過大的曲度要求而將鈦網(wǎng)楔形裁剪，破壞了鈦網(wǎng)的完整性，明顯降低了鈦網(wǎng)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性［7］。

3.3數(shù)字化三維鈦網(wǎng)顱骨成形近年來，計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)與計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造技術(shù)已被引入顱骨成形術(shù)，應(yīng)用數(shù)字化三維鈦網(wǎng)塑形技術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損，能很好地解決上述難題。其特點(diǎn)為：（1）術(shù)前三維CT掃描的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后，可以精確設(shè)計(jì)修補(bǔ)材料的大小及生理弧度，并運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行精確設(shè)計(jì)塑形，使顱骨成形，制造出與缺損處吻合良好的修復(fù)體，能夠恢復(fù)缺損部位的生理原貌，達(dá)到自然外觀的效果，特別是對(duì)一些特殊部位如顱底、眉弓等處的成形，有明顯的優(yōu)越性［8］。（2）目前常用的鈦網(wǎng)具有良好的生物相容性，對(duì)患者免疫力無明顯影響［9］；（3）理化性能優(yōu)良，耐腐性及耐磨損性能好，不老化，比重輕，鈦網(wǎng)孔間連接抗拉力強(qiáng)，力學(xué)強(qiáng)度高，耐沖擊強(qiáng)度大，不易變形，方便術(shù)前高溫消毒備用；（4）鈦網(wǎng)內(nèi)不含鐵原子，無磁性，術(shù)后不影響CT、MRI、X射線、腦電圖等檢查［10］；（5）鈦網(wǎng)的網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)有利于肉芽組織貫穿生長(zhǎng)固定，易使其與組織融為一體［11］，使鈦網(wǎng)更加堅(jiān)固。（6）因在術(shù)中不用再塑形，所以縮短了手術(shù)和麻醉的時(shí)間；（7）三維鈦網(wǎng)成形減輕了對(duì)心理創(chuàng)傷的負(fù)面影響，有利于重塑良好心態(tài)，使患者更易融入社會(huì)生活和工作中。（8）由于三維鈦網(wǎng)和鈦釘?shù)膬r(jià)格相對(duì)還是偏高，因此應(yīng)用受到了一定的局限。隨著應(yīng)用的普及和技術(shù)的進(jìn)步，其價(jià)格會(huì)逐漸降低，為大多數(shù)患者所接受。（9）三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)，使顱骨形態(tài)和顱腔內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，從而使原有顱骨缺損綜合征［12］如頭痛、眩暈、易疲勞、易激怒、記憶力下降、心理上的恐懼、抑郁等癥狀，得到了不同程度的改善。本組13例顱骨缺損綜合征患者癥狀明顯改善。2例于術(shù)后早期出現(xiàn)少量皮下積液，均自愈，可能和分離局部創(chuàng)面的副損傷有關(guān)。4例偏癱患者，術(shù)后配合功能鍛煉，肌力改善明顯，可能和顱腔內(nèi)環(huán)境恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)改善有關(guān)。3例癲患者配合藥物控制的良好。所有手術(shù)病人均未見近遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)。

經(jīng)本組病例證實(shí)，數(shù)字化三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)能夠達(dá)到缺損顱骨的解剖形態(tài)復(fù)原，最大限度地恢復(fù)患者的容貌，撫慰患者精神上的創(chuàng)傷。使腦組織復(fù)位，改善顱腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，從而改善了患者的癥狀和體征。減少了術(shù)中副損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)踐證明，三維鈦網(wǎng)的效果好于其他傳統(tǒng)修補(bǔ)材料，是目前較為理想的修補(bǔ)材料。

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