椎基底動脈紆曲延長癥的MRA初步分型及意義

張保朝 王潤潤 殷 潔 邢 娟

1）河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學院 新鄉(xiāng) 453000

1986年Smorker等［1］把椎基底動脈明顯紆曲、延長、增粗命名為椎基底動脈紆曲延長癥（vertebrobasilar dolichoectasia VBD）。本文對收集的1 139例VBD患者MRA影像學表現(xiàn)、臨床癥狀進行歸納、分析、統(tǒng)計，并與CTA、DSA腦血管造影進行對比。初步對VBD進行MRA分型，并探討VBD各型與相應臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，為VBD的臨床治療及預后評估提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2010－06—2012－07在南陽市中心醫(yī)院因各種原因行MRA的21 862例患者中，符合VBD的患者1 139例，男785例，女354例；年齡25～82歲。臨床癥狀：頭暈、頭痛694例，小腦梗死82例，腦干梗死88例，無癥狀306例，腦出血4例，腦積水3例，三叉神經(jīng)痛12例，面肌痙攣18例，耳鳴、聽力下降21例。高血壓459例，糖尿病285例，動脈硬化302例。

1.2入選標準參照Ubogu等［2］提出的VBD的 MRA半定量標準：即基底動脈長度＞29.5mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10mm即為異常；椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到椎動脈起始點之間連線10mm即為異常。

1.3排除標準行 MRA發(fā)現(xiàn)動脈硬化的患者；腦動脈狹窄患者（硬化血管在 MRA上可顯示為血管不平滑，串珠樣改變，基本可以判斷血管是否硬化，效果較CTA稍差）。

2 結(jié)果

2.1分型根據(jù)VBD的MRA的形態(tài)及走形將VBD分為4型：S型、U型、L型和螺旋型，其中S型648例（56.89%），U 型272例（23.88%），L型117例（10.27%），螺旋型102例（8.96%）。

2.2分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系頭暈和無癥狀的VBD患者中，S型622例（62.20%），后循環(huán)梗死和腦出血患者中螺旋型為82例（47.13%），其次為U型、L型，腦積水和神經(jīng)壓迫癥狀患者中以U型和L型多見。見表1。

表1 VBD的MRA各分型與臨床表現(xiàn)比較 （n）

2.3發(fā)病率與性別的相關(guān)性因各種原因行頭MRA的21 862例患者中，符合VBD的患者為1 139例，VBD患病率比5.21%，以往文獻研究的0.05%～5.80%［3－4］略偏高。1 139例VBD患者中，以男性居多。

2.4檢查的一致性在1 139例行 MRA的VBD患者中，300例同時行頭顱MRI檢查，170例行頭顱CT＋CTA檢查，101例行DSA全腦血管造影術(shù)，54例行頭頸部MRA檢查，其中2例DSA與1例CT＋CTA患者與MRA診斷不一致，余均與MRA結(jié)果相符。

3 討論

3.1分型的意義及定義有關(guān)VBD的報道國內(nèi)外并不多見，對其規(guī)范的臨床或影像學分型更為鮮有。張致身等［5］根據(jù)基底動脈有無紆曲及紆曲的方向?qū)⑵渥咝畏?類：平直型、向左凸型、向右凸型、前半部凸向左后半部凸向右、前半部凸向右后半部凸向左、前后部凸向右中部凸向左。賀崇欣等［6］根據(jù)影像學將椎動脈分為單純型和騎跨型。椎動脈和基底動脈紆曲延長的綜合分型尚無人提出，本分型是把椎基底動脈作為整體，根據(jù)其MRA血管走形進行歸納、分類，將VBD初步分為：S型、U型、L型和螺旋型4型，S型：椎動脈或（和）基底動脈紆曲血管2次反方向轉(zhuǎn)折，狀如字母“S”（圖1）；U型、L型多為基底動脈一側(cè)偏離腦橋走形，其一側(cè)椎動脈跨越到對側(cè)與對側(cè)椎動脈匯合成基底動脈，U型的迂曲轉(zhuǎn)折處較緩和（圖2），L型紆曲轉(zhuǎn)折處較陡峭（圖3）。螺旋型，即椎動脈或／和基底動脈反復繞彎轉(zhuǎn)折、似螺旋狀，紆曲程度極嚴重（圖4）。各類分型的VBD患者表現(xiàn)為不同的臨床癥狀及預后。

圖1 男，64歲，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛1月余。a）MRA：分型為S型；b）為CTA圖，和MRA表現(xiàn)一致

圖2 男，66歲。臨床表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、聽力下降3月。a）MRA：分型為U型；b）為DSA圖，和 MRA表現(xiàn)一致

圖3 男，47歲，臨床表現(xiàn)為頭暈半月余，MRA分型為L型

圖4 男，49歲，臨床表現(xiàn)為呃逆、吞咽困難、飲水嗆咳1周。a）MRA：分型為螺旋型；b）MRI示患者為右側(cè)腦干梗死

3.2 VBD的影像學診斷標準VBD并沒有一個統(tǒng)一的能被大家廣泛接受的診斷標準。目前國內(nèi)外學者常用的VBD的診斷標準有Somrker等［1］提出的CT診斷標準，Giang等提出的MRI診斷標準，Ubogu等［2］提出的MRA半定量診斷標準，另外還有數(shù)字減影血管造影術(shù)的診斷標準等。本研究所采用Ubogu等［2］提出的 MRA診斷標準原因如下：VBD的診斷方法目前有DSA、CTA、CT、MRI、MRA及頸部血管超聲結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等，DSA被譽為檢查血管疾病的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，輻射大、檢查時間長、費用高，具有風險性。頸部血管超聲結(jié)合TCD對顱內(nèi)、外段的血管病變檢測具有經(jīng)濟、簡便、安全、可重復的優(yōu)點［7］，但檢出的陽性率低。頭CTA具有放射輻射的缺點。CT及MRI觀察椎基底動脈的走形沒有MRA直觀、細致，MRA是薄掃后所得原始圖像使用一種被稱作紋理映射的電腦圖形圖像技術(shù)進行三維重建，在3D－TOF的原始圖像上，腦池段的血管和神經(jīng)的關(guān)系可被直接顯示出來，結(jié)合MRA的原始圖像可對VBD進行確診。綜合陽性率、簡便、成本、無創(chuàng)、患者接受程度等多因素考慮，選擇MRA檢查進行VBD篩查是最優(yōu)檢查方式。

3.3 VBD分型與臨床癥狀的關(guān)系

3.3.1 VBD的臨床表現(xiàn)：VBD的臨床表現(xiàn)無特異性，按臨床表現(xiàn)可分為：①無癥狀型，本研究306例（26.87%）VBD患者無癥狀；②椎基底動脈供血不足型：表現(xiàn)為頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)等；③腦干受壓型：對腦干產(chǎn)生直接壓迫，使腦干變形，多表現(xiàn)為亞臨床功能障礙等［8］；④腦梗死型：主要為大腦后循環(huán)供血區(qū)域梗死，多為腦干梗死和小腦梗死；⑤神經(jīng)壓迫型：紆曲的血管壓迫周圍的神經(jīng)，以三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)多見，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、耳鳴、聽力下降等；⑥出血型：少見，與動脈紆曲擴張甚至形成動脈瘤有關(guān)，也與小血管被拉長、移位而破裂有關(guān)；⑦腦積水型：少見，與基底動脈過長高過三腦室影響腦脊液循環(huán)有關(guān)。

3.3.2 臨床與分型的相關(guān)性：①S型較多，占56.89%，其臨床表現(xiàn)多數(shù)較輕，原因可能為S型的血管走形迂曲度較輕，主要表現(xiàn)為無癥狀或后循環(huán)缺血癥狀（以頭暈較多），發(fā)生梗死、出血或神經(jīng)壓迫癥狀的較少。頭暈多數(shù)為小腦后下動脈缺血，影響前庭功能。②U型和L型各占23.88%和10.27%，臨床癥狀較重，原因可能是U型和L型椎動脈走行大多一側(cè)椎動脈跨越中線到達對側(cè)和對側(cè)的椎動脈匯合成基底動脈，紆曲較嚴重，所以U型和L型的臨床表現(xiàn)一般較S型重，跨越到對側(cè)易引起神經(jīng)壓迫癥狀和腦積水，可能原因為椎基底動脈的紆曲直接壓迫腦干，使腦干變形，壓迫中腦還造成中腦導水管受壓而產(chǎn)生梗阻性腦積水，紆曲還可使腦脊液壓力增高，紆曲血管高于三腦室時，影響腦脊液進出三腦室的通路，易于腦積水的形成及顱高壓。壓迫神經(jīng)最常見的為面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣，另外還可累及前庭神經(jīng)對腦神經(jīng)，表現(xiàn)為耳鳴，聽力下降等。③螺旋型多為椎基底動脈紆曲較嚴重，反復繞彎，易引起嚴重的缺血癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為后循環(huán)梗死癥狀。椎基底動脈紆曲延長較嚴重時可使腦干的小穿支血管受牽拉導致移位、破裂，致腦出血。由以上得出的結(jié)論可以說明S型較輕，隨著時間的延長，出現(xiàn)嚴重癥狀的概率要小，而U型、L型較S型嚴重，螺旋型最為嚴重。

臨床上VBD患者并不少見，多因癥狀不明顯、不具備特征性及臨床醫(yī)生的重視程度不夠出現(xiàn)漏診。多數(shù)學者和醫(yī)生認為VBD為先天血管變異，無需處理，實則不然，VBD從開始至最終具有高度變異性［9］，紆曲程度隨著時間的變化也會越來越嚴重。VBD尚未有統(tǒng)一的分類標準，也沒有明確的發(fā)病因素及治療原則，更鮮有研究闡述不同類型VBD單獨的危險因素及臨床表現(xiàn)。本文側(cè)重點在于對VBD進行MRI分型，探討各類型與臨床癥狀的關(guān)系，為VBD治療原則提供數(shù)據(jù)及臨床支持，如文中界定的“螺旋型”一般癥狀及預后較差，需首先考慮治療。至于VBD的發(fā)病因素尚未明確指出，如高血壓、心臟病、血管硬化等，代謝疾病中的糖尿病、膽固醇、甘油三脂及纖維蛋白異常等，除此，與血管發(fā)育異常、年齡、性別、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤及長期服用藥物等也密切相關(guān)。本文在總結(jié)各型與臨床癥狀及預后關(guān)系中也發(fā)現(xiàn)各類型發(fā)病因素不盡相同，將對各影響因素關(guān)系及去除哪一項影響指標能有效預防VBD的進展進行更深的研究，從而為VBD臨床診斷及防治提供參考依據(jù)。

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