前列地爾治療穿支動脈梗死的療效觀察

閆 芳 臧衛周

河南省人民醫院老年臨床醫學部神經內科 鄭州 450003

根據近年來我國的流行病學調查表明，腦血管疾病在人口死因順序中居第2位，其發病率、病死率及致殘率均高［1］。卒中是一個多種病因導致的復雜的疾病，不同的病因與臨床預后、卒中復發風險相關，不同病因治療措施不同，2011－02發布的中國缺血性卒中亞型（CISS分型）［2］在TOAST分型的基礎上，進一步強調了卒中的病理生理機制，為依據病因和病理機制進行卒中的個體化急性期干預和二級預防提供了基礎。CISS分型將病因分為5型，包括大動脈粥樣硬化性（LAA）、心源性卒中（CS）、穿支動脈疾病（PAD）、其他病因（OE）和病因不明（UE），其中“穿支動脈疾病”這一概念的提出是其一大亮點，與穿支動脈疾病對應的是穿支動脈梗死，發生在穿支動脈供血區孤立的急性梗死叫穿支動脈梗死，如發生在基底節區或腦橋的梗死［3］。本文應用前列地爾（曼新妥）治療穿支動脈腦梗死患者，與未使用前列地爾的穿支動脈腦梗死患者對照，觀察前列地爾對穿支動脈腦梗死的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇本研究病例均為2011－01—2012－06我科住院患者，發病6h～3d內入院，所有患者均符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［4］。所有患者均行彩超、TCD、頭頸部CTA、頭顱MRI及實驗室檢查，并符合CISS分型中穿支動脈腦梗死的定義［2］：與臨床癥狀相吻合、發生在穿支動脈區的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小，無論載體動脈是否有任何程度狹窄，并排除心源性及其他病因。本研究病例分為2組：（1）治療組35例，男20例，女15例；平均年齡（62.8±8.1）歲；（2）對照組35例，男18例，女17例；平均年齡（63.7±7.5）歲。2組年齡、性別比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2治療方法對照組：給予一般性治療，包括胞二磷膽堿注射液0.5，加入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，1次／d（糖尿病患者加入4U普通胰島素）；腸溶阿司匹林100mg，1次／d；他汀類降脂藥，根據血脂水平和動脈粥樣硬化的程度選擇劑量；降壓治療（根據顱內動脈狹窄程度、腦梗死病灶大小及既往血壓水平確定降壓目標）、降糖、降低血同型半胱氨酸、康復治療等治療措施，療程14d；治療組：在對照組治療的基礎上，給予前列地爾注射液（商品名曼新妥，哈藥集團生物工程有限公司生產，批號：國藥準字H20084565號）10μg，加入10mL生理鹽水中靜脈推注，1次／d，療程14d。2組治療前后分別計算神經功能缺損評分。

1.3主要觀察指標（1）神經功能缺損評分：2組治療前及療程結束后分別計算神經功能缺損評分，按照全國第4屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）》［5］評定。其中治療組輕型15例，中型20例。對照組輕型17例，中型18例。2組間臨床病情輕重比較差異無統計學意義。（2）不良反應：輸液樣反應、皮膚反應、血尿常規和肝腎功能異常等。

1.4療效評定標準按照1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的神經功能缺損程度評分［5］標準：（1）基本治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%；（2）顯著好轉：神經功能缺損評分減少46%～90%；（3）好轉：神經功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化：神經功能缺損評分減少＜17%；（5）惡化：神經功能缺損評分增加18%；（6）死亡。

1.5統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用平均數±標準差±s），行t檢驗；計數資料行χ2檢驗。以雙側a＝0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 2組治療前后神經功能缺損評分比較2組治療前神經功能缺損評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14d后，2組神經功能缺損評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組療效比較2組總有效率及顯效率比較比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療前后神經功能缺損評分比較 ±s）

表1 2組治療前后神經功能缺損評分比較 ±s）

注：治療后與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組35 21.79±3.53 7.63±1.46對照組35 20.37±3.26 10.69±1.35

表2 2組療效比較 （n）

2.3不良反應除治療組1例出現惡心反應外，其他患者治療過程中均未見不良反應發生。

3 討論

穿支動脈梗死的病因是多方面的，可以是載體動脈的斑塊或血栓堵塞了穿支動脈，也可以是穿支動脈本身病變所致，載體動脈通常是粥樣硬化，穿支動脈本身的病理顯示：導致癥狀性梗死灶的穿支動脈自身病變主要是穿支動脈口粥樣病變，而導致無癥狀性腔隙或彌漫白質疏松的穿支動脈病理主要是終末小動脈的脂質玻璃樣變［6－8］。前列地爾通過保護動脈內膜屏障，抑制平滑肌細胞增長，降低血脂，提高動脈內環磷酸腺苷（cAMP）水平，抑制粥樣硬化斑塊形成［9］。

穿支動脈梗死的患者急性期在缺血灶釋放出大量的游離脂肪酸，其中花生四烯酸有誘發腦水腫的作用，且由于環氧化作用，代謝產物前列腺素El（PGE1）和血栓素A2經過脂肪氧化變為類脂和白三烯、花生四烯酸，這些代謝產物有強烈的收縮血管作用，因而產生腦梗死區域遲發性微循環障礙［10］。而前列地爾有強烈的擴張血管、抑制血小板聚集的作用，通過抑制血小板釋放血栓烷A2（TAX2）起作用，降低血黏度及紅細胞聚集性，改善紅細胞變形能力從而改善微循環［11］。

急性期梗死病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶由于存在側支循環，尚有大量存活的神經元，若血流迅速恢復，該區腦組織損傷是可逆的，神經細胞可存活并恢復功能［1］。因此急性腦梗死早期治療的關鍵是搶救缺血半暗帶，降低再灌注損傷。前列地爾的有效成分是前列腺素E1，是一種將前列腺素E1包裹在脂微球中的新型載體制劑，脂微球屏障可保護前列腺素E1，利用脂微球的特異性分布，易聚集于病變血管、痙攣血管和狹窄血管等病變部位，具有明顯的靶向性，可以選擇性擴張痙攣血管，增加腦梗死缺血半暗帶區的供血，而無“盜血現象”，同時前列地爾也可以抑制缺血再灌注損傷［12］。

因此，前列地爾治療穿支動脈梗死可以防止缺血和進一步血栓形成，使缺血半暗帶區域內處于可逆性損傷的腦細胞得到恢復，神經功能最大限度得到保存。

本組35例穿支動脈腦梗死患者應用前列地爾注射液治療，發現總有效率為94.3%，顯效率為85.7%，與對照組比較差異有統計學意義；治療后神經功能評分積分下降與對照組比較差異有統計學意義，且在治療過程中未發現明顯不良反應，提示前列地爾注射液對穿支動脈梗死療效顯著，可明顯改善患者預后。

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