無癡呆血管性認知障礙患者磁共振改變與神經(jīng)心理評分

王前友 王文靜△ 劉 亮 程義壯 金曉毛 姚曉波 曾飛雁

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院 1）神經(jīng)內(nèi)科 2）核醫(yī)學科 3）影像科 合肥 230001

血管性認知障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）是由腦血管疾病引起的包括從輕度認知功能障礙到臨床癡呆的所有疾病水平的一組異質(zhì)性疾病，包括無癡呆血管性認知 障 礙 （vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆（vascular dementia，VD）及混合性癡呆三個亞型［1］，其中VCIND指由腦血管損害所致的早期、輕度的認知障礙，其病情較為隱匿，認知障礙程度尚未達到癡呆的診斷標準。文獻報導卒中后3個月VCIND發(fā)生率達26.9%［2］，對VCIND患者早期診斷及正確干預，可改善其預后。本研究通過對VCIND及對照組患者進行頭部MRI檢查，并分析其神經(jīng)心理評分的特點，以研究VCIND患者影像學改變與認知功能之間的關系，有助于VCIND患者的早期診斷、早期干預，減少或延緩其向VCI的發(fā)展。

1 材料與方法

1.1病例選擇

1.1.1 VCIND組：根據(jù)2006年美國國立神經(jīng)病、卒中研究院（NINDS）和加拿大中風網(wǎng)絡（CSN）提出VCI網(wǎng)絡統(tǒng)一診斷標準的建議［3］，并參照王擁軍等提倡的VCIND臨床診斷標準［4］，收集2010－06—2011－12在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的VCIND患者45例，男25例，女20例；年齡49～78歲，平均（67.46±9.85）歲。納入標準：（1）有腦血管病的存在，卒中診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準并經(jīng)頭部MRI證實；（2）神經(jīng)心理學評分具有認知損害的證據(jù)；（3）認知損害發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)；（4）腦血管病和認知功能損害之間有因果關系，并除外其他疾病；（5）改良Hanchinski缺血指數(shù)（Loeb評分）＞7分；（6）未達到癡呆的診斷標準。排除標準：（1）Alzheimer病患者；（2）有智能障礙、抑郁、精神疾病或失語等影響各種量表評分者。

1.1.2 對照組：28例，男16例，女12例；年齡40～79歲，平均（65.50±9.24）歲。納入標準：（1）均為同期住院的急性腦梗死患者，診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準，并經(jīng)頭顱 MRI證實；（2）可配合量表檢測；（3）臨床及認知功能檢測無認知功能受損。

1.2研究方法

1.2.1 一般檢查和神經(jīng)功能評定：所有受試者于入院后均接受常規(guī)實驗室檢查、心電圖及相關神經(jīng)功能量表評分，包括美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、日常生活活動量表（Barthel指數(shù)）、改良Hanchinski表（Loeb評分）、臨床癡呆評定量表（CDR）、Hamilton抑郁量表、簡易精神狀態(tài)檢查表 （Mini Mental State Examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）中文版。

1.2.2 頭部 MRI檢查：采用德國西門子公司 Novus 1.5T超導磁共振成像儀，頭顱線圈，行SE橫軸T1加權像（TR 450～500ms／TE 10～15ms），行FSE橫軸位T2加權像（TR 2 500～4 500ms／TE 80～100ms），層厚6mm，層距2mm，增強時加冠狀位或矢狀位T1加權（TR 450～500ms／TE10～20ms）。視場28cm×28cm，矩陣256×256。所有病例均行頭部MRI平掃或增強檢查，影像學結果經(jīng)影像科和神經(jīng)科醫(yī)師分別閱讀，觀察影像學改變類型，將其分為單發(fā)梗死型、多發(fā)梗死型。多發(fā)梗死灶在MRI上表現(xiàn)T1WI低信號，T2WI高信號的片狀、點狀影，邊界基本清楚，詳細統(tǒng)計卒中病灶的部位分布及數(shù)量。

1.3統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以±s）表示，2組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況與神經(jīng)功能評分2組間性別、年齡、受教育時間、高血壓、糖尿病、高血脂癥發(fā)生率、吸煙、飲酒、卒中家族史上無特殊差異。VCIND組與對照組比較，MMSE及MoCA評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；VCIND組NIHSS、Loeb評分明顯高于對照組（P＜0.01）；VCIND組CDR評分符合VCIND診斷標準。2組間Barthel指數(shù)，Hamilton抑郁量表評分差異無統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表1 2組基本臨床資料比較

2.2 2組磁共振影像學比較VCIND組多發(fā)病灶者發(fā)生的比例較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.411，P＝0.036）。VCIND組病灶位于額顳葉的比例較對照組明顯增高（χ2＝4.114，P＝0.043），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 VCIND組影像學改變與認知功能情況比較VCIND組分別按梗死病灶部位與病灶數(shù)量的不同重分亞組，統(tǒng)計MMSE及MCoA評分，結果提示多發(fā)病灶組較單發(fā)病灶組MMSE及MCoA評分減少，差異有統(tǒng)計學意義（t＝－2.15，P＝0.04及t＝－2.55，P＝0.01）。病變位于額顳葉組較位于其他部位組MMSE以及MCoA評分減少（t＝－2.63，P＝0.01及t＝－2.83，P＝0.01），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2組神經(jīng)功能評分比較 ±s）

表2 2組神經(jīng)功能評分比較 ±s）

注：2組比較，＊P＜0.05，**P＜0.01

評分 VCIND組（n＝45）對照組（n＝28）t值 P值NIHSS評分 1.86±1.24 1.22±1.08 2.2501 0.0138*MMSE評分 23.66±4.15 26.58±3.02 －3.2260 0.0009**MoCA評分 22.17±3.18 25.23±2.02 －4.5466 0.000**CDR評分 0.60±0.42 0.00 7.5393 0.000**Loeb評分 7.27±2.19 5.85±2.03 2.7690 0.0036**HAMD 5.83±1.22 5.62±1.32 0.6930 0.2453 Barthel指數(shù)98.50±1.50 98.0±1.36 1.4342 0.0779

表3 2組影像學改變比較 ［n（%）］

表4 VCIND組MMSE、MoCA評分與病灶數(shù)量、部位的關系

3 討論

VCI的發(fā)生與腦血管病危險因素、卒中本身特點及患者自身狀況有關［5］，早期控制血管性危險因素 VCI可被有效控制。VCIND是VCI中最常見的一個亞型，表現(xiàn)為存在至少某一方面的認知受損，但嚴重程度尚不達血管性癡呆診斷標準，VCIND可表現(xiàn)執(zhí)行功能、反應力、記憶、瞬時回憶及學習受損。VCIND具有轉化為VCI的高風險，其轉化率為認知功能正常人群的3倍［6］。研究VCIND的影像學變化與其認知功能的關系，有利于早期識別和干預VCIND，防止其向VCI的轉化。

本研究中VCIND組NIHSS評分、Loeb評分明顯高于對照組，提示腦小血管疾病導致的缺血性損害及神經(jīng)功能缺損在VCIND的形成中有很大影響［7］。由于具體缺血部位及數(shù)量不同，選擇性導致認知及其他部分腦功能障礙，體現(xiàn)在量表檢測上NIHSS評分的上升及MMSE與MoCA評分下降。

VCIND組及對照組中，MMSE與MoCA評分相比均數(shù)較高，支持MoCA在篩查時有更好的敏感性［8］。MMSE主要關注記憶力和語言功能，缺少對執(zhí)行功能、抽象思維等評估。而MoCA包括了視空間結構與執(zhí)行功能、命名、注意力與計算力、語言、抽象思維、延遲記憶和定向力7個方面的認知功能評估，明顯提高了對語言、記憶力、復雜空間能力的要求，并特別強化了對執(zhí)行能力和注意力的檢查。本研究聯(lián)合應用MMSE與MoCA作為認知損害的測量工具，能更好的納入相關病例，避免了MMSE容易導致的“天花板效應”，即大部分受試者得分較高而很難區(qū)分出不同的認知水平［9］。

VCIND主要表現(xiàn)執(zhí)行功能、視空間、感知功能和語義記憶方面的缺損，其病變部位主要分布在額葉、頂葉、海馬及基底節(jié)、丘腦等與認知功能密切相關的區(qū)域［10］。本研究對2組患者的MRI影像學分析顯示，VCIND組病灶以位于額顳葉的比例及多發(fā)病灶的比例較高，而對照組中病灶位于額顳葉以外的其他部位多見。其原因可能與血管因素在2組病例中的作用不同有關，VCIND組的缺血改變多集中于皮層及皮層下，而非對照組的缺血改變更多集中于基底節(jié)、丘腦等中心區(qū)域。Viana－Baptista M 等［11］研究也提示 VCIND的早期缺血改變多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，其嚴重程度與臨床認知功能損害有關。

分析VCIND組內(nèi)亞組發(fā)現(xiàn)，多發(fā)病灶組的MMSE及MoCA評分較單發(fā)病灶組減少，病灶位于額顳葉組較位于其他部位組的MMSE及MCoA評分減少。可見病灶部位及數(shù)量對認知功能受損的程度有直接影響，病灶數(shù)量多、位于額顳葉者，認知功能損害更加明顯［12］。MoCA較MMSE的分值更低，MMSE對廣泛缺血導致的認知損害敏感，而MoCA對認知的相關區(qū)域缺血似乎更有選擇性，更集中于皮質(zhì)及皮質(zhì)下，與辛艷平等［13］研究相符。

多發(fā)病灶導致左側大腦半球、前腦和額葉損害，并影響額葉皮質(zhì)下環(huán)路，是引起認知功能下降的重要原因。Zhou Y等［13］對VCIND病例的研究顯示皮質(zhì)下白質(zhì)及看似正常的白質(zhì)較對照組病變程度嚴重。Van Straaten EC等［14］研究也認為病灶數(shù)量多少、卒中的再發(fā)及多次卒中是影響認知功能的因素，均與我們的研究結果吻合。

總之，MRI影像學可以發(fā)現(xiàn)VCIND患者的腦結構改變，更好顯示皮層萎縮及顱內(nèi)梗死病灶，其病灶的數(shù)量及部位、分布與認知評分之間存在一定的相關性。磁共振影像學與神經(jīng)心理評分檢查的相互結合為進一步探討VCIND的發(fā)病機制提供了一定的依據(jù)。

本研究的不足之處在于系橫斷面研究，樣本量相對較小，仍需進一步開展大樣本、前瞻性研究。還可對VCIND不同亞型的影像學改變及神經(jīng)心理學特點進行研究，以更好發(fā)現(xiàn)VCIND向VCI轉化過程中的規(guī)律，為早期防治VCI提供更有價值的資料。

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