聯合應用ABCD 2評分與頭顱MR對TIA及小卒中早期預后的研究＊

劉勇林 鐘秀玲 苗海鋒

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523000

1 資料與方法

1.1研究對象2010－01—2012－06東莞市人民醫院門診及住院部TIA及符合小卒中患者。

1.2入選標準所有病例均符合以下條件：（1）TIA：癥狀持續＜24h，無明顯非血管因素。癥狀出現24h后，如果所有癥狀有所緩解，由神經內科醫師確認TIA診斷。（2）小卒中：發病到就診時間≤24h；發病前mRS≤1分；有持續存在的局灶神經功能缺陷，NHISS≤3分，未經頭顱 M R證實。（3）72h內可完善頭顱相關檢查（頭顱DWI和 M RA／DSA）；（4）年齡≥18歲。

1.3排除標準（1）頭顱CT顯示有出血或腫瘤可能；（2）低血糖（血清葡萄糖＜2.0mmol／L）；（3）先兆偏頭痛表現；（4）癲；（5）心源性病因所致的TIA或卒中（如患有心瓣膜病變，心房纖顫等）；（6）腦梗死患者NIHSS評分＞3分；（7）年齡＜18歲。

1.4研究方法

1.4.1 基本情況：所有患者入院后采集性別、年齡、既往腦血管病病史、吸煙史。

1.4.2 完善檢查：所有患者于入院后72h內完善頭顱MRA＋DWI及相關頭顱經顱多普勒、心臟、頸部血管彩超或DSA檢查。MRA采用三維時間飛躍技術（3dimension time of flight，3D－TOF）檢測顱內血管，包括頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。根據管腔直徑減小和信號丟失將狹窄程度分為正常～輕度（＜50%）、中度狹窄（50%～75%）、嚴重～閉塞（＞75%或信號完全丟失）。

1.4.3 ABCD－DI評分：完善頭顱影像學檢查后進行評分并將患者分為3組：低危組（0～4分），中危組（5～6分），高危組（7～9分）。應用Johnston［11］等提出的預測TIA患者腦梗死發生率的ABCD2評分系統并輔予頭顱MRA及DWI，具體包括：①年齡≥60歲＝1分；②血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg＝1分；③臨床特點：單側肢體無力＝2分，語言障礙不伴無力＝1分，其他癥狀＝0分；④癥狀持續時間：≥60min＝2分，10～59min＝1分，＜10min＝0分；⑤糖尿病＝1分；⑥顱內大動脈狹窄≥50%＝1分；⑦彌散加權成像發現新發梗死灶＝1分。如TIA患者頭顱DWI發現病灶則判定為近期內新發腦梗死。

1.4.4 治療及隨訪：入院后對癥控制基礎疾病，根據患者情況給予抗血小板、抗凝等治療；出院后常規口服腸溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）。由神經內科醫生于患者發病7d、28d和90d進行隨訪，記錄有無腦梗死、腦出血發生及各種原因導致的死亡并有影像學證據。如患者未出院則進行面對面隨訪及評分，如患者已出院采取電話隨訪方式及評分。

1.4.5 終點事件：①主要終點事件為新發卒中；②次要終點事件為新發TIA，致殘性新發卒中（mRS≥3）。新發卒中定義為持續24h以上的血管性神經功能惡化或新發的血管性局灶神經功能缺損。

1.4.6 統計學處理：①本研究所有數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，對納入研究的所有病例的基線資料、計數資料（如性別、既往史等）采用卡方檢驗；計量資料（如年齡、尿酸水平等）采用方差分析予以比較，并以均數±標準差表示；②采用直線回歸分析ABCD2－DI評分與TIA及小卒中患者短期預后的關系；采用ROC曲線評估ABCD2－DI評分對TIA及小卒中患者發生腦梗死／復發風險預測的準確度。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料2010－01—2012－06共收集 384例，其中TIA患者136例，小卒中患者248例；男234例，女150例；平均年齡（65.2±11.9）歲。共32例患者失訪（7.9%）。

2.2 TIA后腦梗死發生率本研究中TIA患者7d、30d及90d內腦梗死發生率分別為19.9%、23.5%及29.4%（見表1）。散點圖顯示ABCD2－DI評分與TIA后7d、30d及90d腦梗死發生率呈正相關關系，其中7d復相關系數為0.937，回歸系數（B）＝1.317，回歸系數的假設檢驗 F＝57.182，P＝0.044（圖1A）；TIA后30d腦梗死回歸系數（B）＝0.878，回歸系數的假設檢驗F＝107.317，P＝0.081（圖1B）；TIA后90d腦梗死回歸系（B）＝0.836，回歸系數的假設檢驗F＝55.795，P＝0.207（圖1C）。尤其是 TIA后7d內腦梗死發生率比較差異有統計學意義，與其他兩個時間相比更為明顯（P＜0.05）。的假設檢驗F＝80.075，P＝0.323（圖2A）；小卒中后30d回顧系數（B）＝0.489，回歸系數假設檢驗F＝67.138，P＝0.501（圖2B）；小卒中后90d回歸系數（B）＝0.715，回歸系數假設檢驗F＝114.95，P＝0.23（圖2C）。可見該研究中小卒中后90d內腦梗死發生率與時間無明顯差異。

圖1 ABCD2－DI評分與TIA后7d、30d、90d腦梗死發生率的直線回歸分析

圖2 ABCD2－DI評分與小卒中后7d、30d、90d腦梗死復發率的直線回歸分析

2.4 ROC曲線圖由圖3可見，預測TIA患者7d、30d及90d腦梗死情況，ABCD2－DI評分法ROC曲線下面積分別為0.545、0.602及0.594；預測小卒中患者7d、30d及90d腦梗死發生情況，ABCD2－DI評分法0.607、0.641及0.654，差異無統計學意義。

2.5顱內動脈狹窄與腦梗死發生／復發關系TIA及小卒中患者顱內動脈狹窄≥50%，在7d、30d及90d腦梗死發生率／復發率方面差異均有統計學意義（P＜0.05），表面腦梗死的發生與顱內動脈狹窄存在較大關聯（見表3），其中顱內動脈狹窄≥50%復發率在2組患者中90d腦梗死發生率分別高達51%及72.2%。

圖3 ABCD2－DI評分預測TIA及小卒中患者7d、30d及90d腦梗死風險的ROC曲線

表1 不同ABCD2－DI評分TIA患者腦梗死發生率比較（n）

表2 不同ABCD2－DI評分小卒中患者腦梗死復發率比較（n）

表3 不同程度顱內動脈狹窄患者腦梗死發生／復發比較 ［n（%）］

3 討論

TIA發病機制至今尚未完全明確，目前主要有以下學說［12］：微栓子學說、低血流動力學說、炎癥學說、盜血綜合征學說等。多數學者認為微栓塞或血栓栓塞是TIA發生的主要機制，目前對顱內外動脈狹窄和動脈粥樣斑塊脫落導致TIA發作甚至腦梗死更為關注。進展性卒中與抗栓藥物選擇及高血壓、血糖水平、頸動脈狹窄程度等危險因素相關。該研究患者入院后常規給予腸溶阿司匹林 （100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／抗血小板、入院后發現心房纖維顫動患者于發病后2周開始使用口服華法林鈉抗凝治療（3mg／d開始啟動）；出院后常規口服腸溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／華法林鈉。對于血糖、血壓等也進行至少24 h監測，盡量減少因藥物及血壓、血糖變化等帶來的影響。

TIA／小卒中是神經內科急診，經常會被非神經內科醫生所忽略，小問題經常可導致大問題，對其進行風險評估尤為重要。Chandratheva A等［13］報道 TIA 后24h內，20例里就有1例會繼發卒中。SOS－TIA［14］運用TIA發生后24h緊急干預，顯著降低卒中復發風險，90d卒中發生率僅為1.24%。研究［15］提示TIA／小卒中后盡早治療不僅可以顯著減少患者致殘和死亡，還可顯著減少住院天數和住院費用。ABCD、ABCD2等評分可提高對TIA患者發展為腦梗死的預測能力，還可提高TIA與腦梗死的鑒別［2］。另外，TIA及腦梗死患者的臨床表現、就診時間與短期內卒中發生存在明顯關聯［16］。Purroy F［17］等通過將 ABCD2評分結合頭顱MR中DWI陽性發現率評估TIA后腦梗死發生率，結果發現DWI陽性率竟高達49.6%，而ABCD2評分高低與DWI陽性率無明顯關聯。北都柏林TIA研究［8］通過聯合ABCD2評分與頸動脈狹窄及心房纖維顫動，對TIA患者90 d內卒中發生進行研究，結果提示單純ABCD2評分對第28天及第90天腦梗死發生預測能力較差，而聯合頸動脈狹窄及心房纖維顫動后可提高腦梗死發生預測能力，尤其是頸動脈狹窄≥50%可以提高11.8%。可見MR中DWI陽性發現率評估及頸動脈狹窄≥50%與TIA患者腦梗死發生率存在較為密切的關聯，本研究將DWI陽性發生率及顱內大動脈≥50%狹窄與傳統ABCD2評分相結合，對TIA／小卒中后短期腦梗死發生／復發評估，為臨床提高TIA／小卒中的短期腦梗死發生率／再發率的預測帶來了探索及可能。

該研究中TIA及小卒中發生后7d腦梗死發生及復發率分別為19.9%及26.2%，30d腦梗死發生及復發率分別為23.5%及26.2%，90d腦梗死發生及復發率分別為29.4%及33.9%；與國內研究中TIA后30d內腦梗死發生率24.4%［10］、國外相關研究中的TIA／小卒中后7d腦梗死發生率18%及發病后4周腦梗死發生率22%較為接近［18］，較Rothwell PM等［19］報道TIA后7d內腦梗死的發生率8.0%～10.5%及 Lovett JK 等［20］報導 TIA 后90d內腦梗死的發生率達10.5%～14.6%更高。分析可能的原因為患者發病后認識度不夠，到入院接受治療時間間距較長，這也提示了應該加強卒中健康教育宣傳。該研究中通過改良ABCD2－DI評分，與類似評分相比，提高了TIA及小卒中再發的預測能力，TIA／小卒中發生后7d內新發腦梗死／短期復發概率與其他時間點相比未見明顯增高，腦梗死患者隨著時間延長其復發率較TIA發展為腦梗死概率相對增加，尤其對于高危組及合并顱內大動脈狹窄達到50%患者更為明顯。Asdaghi N［18］報導 TIA／小卒中患者發病后7d內 DWI陽性率高達56%，本研究局限在于TIA／小卒中患者72h后是否存在新發梗死主要根據臨床是否出現新發持續24h以上的血管性神經功能惡化或新發的血管性局灶神經功能缺損，無復查DWI作為依據，不可避免存在一定的漏診率；另外TIA患者ROC下曲線與類似研究ABCD2評分預測7d發生腦梗死風險的ROC曲線下面積高于30d發生腦梗死風險的面積，提示預測7d發生腦梗死風險的準確性較高［10］，可進一步輔助DWI復查增加腦梗死的發現率，為臨床治療帶來可能的指導意義。

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