低溫生理鹽水持續(xù)血腫腔沖洗在腦出血微創(chuàng)治療中對腦組織保護(hù)作用的研究

河北省邯鄲市曲周縣醫(yī)院內(nèi)一科（邯鄲057250）

王貴辰 辛金海△ 劉金祥 段俊英 方保鋒

近年來，高血壓性腦出血微創(chuàng)穿刺治療臨床應(yīng)用較多，穿刺過程中有一部分繼續(xù)出血患者，我們一般采用含腎上腺素生理鹽水血腫腔沖洗止血，出血停止后，用20～25℃生理鹽水持續(xù)血腫腔沖洗6h，以便觀察有無再出血，止血效果可靠。對比分析發(fā)現(xiàn)這部分患者血腫周圍水腫較輕，功能恢復(fù)相對較好，現(xiàn)分析報告如下。

資料和方法

1 臨床資料 本組患者180例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭CT確診，出血量35～60ml的高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。均采用微創(chuàng)穿刺治療，其中穿刺過程中有活動性出血57例為A組，無活動性出血123例為B組。A組：男32例，女25例，年齡40～72歲，平均58.4歲；出血量36～60ml，平均47.6±5.9ml；淺昏迷23例，嗜睡、意識模糊25例，神清9例；不全癱8例，完全偏癱49例。B組：男68例，女55例，年齡42～72歲，平均58.2歲；出血量35～60ml，平均47.7±7.4ml；淺昏迷50例，嗜睡、意識模糊54例，神清19例；不全癱18例，完全偏癱105例。兩組患者在性別、年齡、出血量等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血機(jī)制障礙。②合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭。③有過腦卒中并遺留后遺癥者。④腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤合并出血者。⑤腦疝形成或生命體征不穩(wěn)定者。

2 治療方法 兩組患者均于發(fā)病后6～12h內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)穿刺治療，同時按腦出血常規(guī)治療。穿刺方法，嚴(yán)格按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南［1］進(jìn)行操作。據(jù)頭CT定位，以血腫中心為靶心，避開重要血管和腦主要功能區(qū)，確定穿刺點，以穿刺點和血腫中心距離選擇合適長度YL－1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。在電鉆驅(qū)動下，鉆透顱骨，緩慢送至血腫中心，拔出針芯，蓋上蓋帽，用5ml注射器從側(cè)管抽吸，可見陳舊性出血從側(cè)管抽出，反復(fù)抽吸量為血腫40%～60%，然后用生理鹽水經(jīng)血腫粉碎針反復(fù)沖洗血腫，流出液色淡停止，觀察6h無再出血，進(jìn)行常規(guī)血腫液化、引流，每日兩次，一般5～6次。96h時復(fù)查頭CT，血腫清除80%以上拔針。抽吸過程中若有新鮮出血經(jīng)血腫粉碎針反復(fù)用含腎上腺素生理鹽水（腎上腺素1mg＋生理鹽水250ml）沖洗10～30min，出血停止后用20～25℃生理鹽水經(jīng)輸液管連接到血腫粉碎針連接管上，持續(xù)血腫沖洗，側(cè)管開放，連接引流裝置，引流管高度為兩耳門連線中心上15cm，輸液管懸掛高度為50cm，調(diào)節(jié)輸液管開關(guān)，控制沖洗液滴速在40～60滴／min，持續(xù)6h。觀察側(cè)管流出液量和顏色，如流出液色濃說明仍有出血，要換用腎上腺素生理鹽水沖洗，若用含腎上腺素生理鹽水沖洗，停用前30min用生理鹽水沖洗。停止沖洗后觀察2h，無新鮮出血，按常規(guī)血腫液化、引流方法進(jìn)行。96h時復(fù)查頭CT。

3 觀察指標(biāo) 96h時復(fù)查頭CT測量血腫殘余量、血腫周圍水腫體積（按多田氏法計算）；3個月時評定日常生活能力Barthel指數(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者再出血開顱手術(shù)或死亡人數(shù)比較A組死亡6例，B組死亡14例，兩組病死率分別為10.52%和11.38% 。兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2 兩組患者96h時血腫殘余量及血腫周圍體積比較 見表1。兩組血腫殘余量無顯著性差異（P＞0.05）；血腫周圍水腫體積A組明顯小于B組（P＜0.01）。

3 兩組患者術(shù)后3個月時生活能力比較 見表2。3個月時患者日常生活能力A組優(yōu)于B組（P＜0.01）。

表1 兩組96h時血腫殘余量和血腫周圍水腫體積（ˉx±s）

表2 兩組治療3個月時Barthel指數(shù)（ˉx±s）

討 論

腦出血的生理病理機(jī)制復(fù)雜，通過多種機(jī)制引起腦損傷，腦出血后神經(jīng)功能損傷最重要的原因是血腫對腦組織的壓迫和腦水腫的形成，近年來發(fā)現(xiàn)血凝塊產(chǎn)生的凝血酶與腦出血后腦水腫的形成有密切的關(guān)系，凝血酶既可通過其細(xì)胞毒性作用，誘發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫，又可以破壞血腦屏障完整性，產(chǎn)生血管源性水腫［2］。研究證明，微創(chuàng)穿刺可較快清除血腫，解除對周圍腦組織壓迫，創(chuàng)傷性，副作用少。應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能清除血腫液態(tài)部分和半固態(tài)部分，快速減輕血腫對周圍腦組織壓迫性損傷，應(yīng)用生理鹽水沖洗可把血腫中游離的凝血酶沖出體外，減輕了凝血酶對腦組織及血腦屏障的毒性作用，從而減輕腦損傷，同時我們發(fā)現(xiàn)穿刺中經(jīng)低溫生理鹽水持續(xù)血腫沖洗的患者（A組）96h時復(fù)查頭CT血腫周圍水腫體積明顯小于B組，且不影響血腫清除，兩組患者血腫殘余量無顯著性差異。3個月復(fù)查時Barthel指數(shù)A組優(yōu)于B組。可能由于A組在治療過程中低溫生理鹽水血腫內(nèi)持續(xù)沖洗6h可造成血腫周圍低溫或亞低溫，局部低溫或亞低溫可通過抑制凝血酶的毒性作用來減輕腦出血后產(chǎn)生的腦水腫以及血腦屏障的破壞［3］。同時亞低溫可減輕腦出血后血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性［4］，也可通過抑制血腫周圍基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)來減輕腦水腫［5］，從而對腦組織起到一定保護(hù)作用。局部低溫或者亞低溫?zé)o全身亞低溫引起的心率減慢、血壓下降、心率失常、出血傾向等不良反應(yīng)［6］。本組操作方法簡單，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺同時用低溫生理鹽水持續(xù)沖洗幾小時，可觀察有無再出血，同時也起到局部亞低溫作用，對血腫周圍腦組織有一定保護(hù)作用。在沖洗時只需注意沖洗液出入量和注入壓力即可，無需特殊設(shè)備，值得推廣。本組患者中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但具體應(yīng)用多少溫度生理鹽水，沖洗血腫多長時間最有利于對血腫周圍腦組織起到更好的保護(hù)作用？動物實驗證明，局部亞低溫4h，72h時腦組織含水量及血腦屏障通透性降的最低［3］，能否應(yīng)用于臨床還有待于進(jìn)一步研究。

［1］ 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：79－111.

［2］ 關(guān)景霞，孫圣剛，曹學(xué)兵，等.凝血酶對血腦屏障通透性影響的實驗研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（4）：299－301.

［3］ 代大偉，王德生，張黎明，等.局部亞低溫對腦出血后水腫影響的實驗研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（4）：442－444.

［4］ 賴潤龍，周德祥，鄭豐任.亞低溫對顱腦損傷后腦血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密聯(lián)接開放的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（2）：291－294.

［5］ 張廷華，張振昶，李曉玲，等.亞低溫對實驗性大鼠腦出血MMP－2／9表達(dá)的影響［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（4）：446－449.

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