選擇性微波熱凝鼻內篩前神經及下鼻甲治療常年性變態反應性鼻炎62例

陜西省寶雞市人民醫院耳鼻喉科 （寶雞721000） 馮小寶 王富強 劉 杰

2009年至2010年我科采用選擇性微波熱凝鼻內篩前神經及下鼻甲治療常年性變應性鼻炎（Perennial allergic rhinitis，PAR）62例，取得了良好的療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 62例患者中，男32例，女30例，年齡17～58歲，病史1～30年。均有陣發性噴嚏連續發作、鼻癢、鼻塞、流清水樣鼻涕等典型癥狀及下鼻甲明顯蒼白、水腫等體征。按照2004年蘭州"變應性鼻炎的診療原則和推薦方案"會議標準［1］診斷為PAR，有鼻前庭炎、鼻竇炎、鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲、鼻出血患者除外。全部患者均接受過減充血劑、口服抗組胺藥及鼻用類固醇皮質激素等系統治療，癥狀無明顯改善或反復。

2 治療方法 患者取坐位或平臥位，1%丁卡因腎上腺素（10ml 1%丁卡因＋1ml0.1%腎上腺素）棉片分次行鼻腔表面麻醉2次；1～2%利多卡因（滴加少量0.1%腎上腺素）于鼻丘、鼻中隔前上部及下鼻甲游離端粘膜下行局部浸潤麻醉。雙側鼻腔交替操作：從鼻腔抽出麻醉棉片后采用EBH－IV型微波治療儀，"治療"模式下功率50～60W，選用單極治療頭，于鼻中隔前上方，靠近鼻背處，垂直于鼻背呈線段狀分點熱凝篩前神經鼻中隔支，每點治療約3～4s，以局部粘膜變白為止，以達到熱凝阻斷篩前神經鼻中隔支的目的；然后再分次熱凝雙側鼻丘、中鼻甲前端及下鼻甲表面、游離緣，勿熱凝中鼻甲內側面及嗅裂，以免損傷嗅神經或引起鼻腔粘連。如有出血則行凡士林紗條鼻腔填塞，如無出血則不用填塞。術后常規應用抗生素3～5d，治療期間不用抗組胺藥及鼻用類固醇皮質激素，以免干擾療效觀察。術后1周內隔天清理鼻腔滲出物及纖維素膜以防局部粘連。隨訪1年并復查。

3 療效評定 按照2004年蘭州會議修訂的"變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準"進行療效評定。

4 統計學方法 計量資料用ˉx±s表示，計量資料比較采用t檢驗，采用SPSS17.0統計軟件分析。

結 果

治療結果術前、術后6個月及術后12個月癥狀及體征分級評分見表1，療效結果見表2。

表1 62例PAR術前及術后癥狀及體征分級評分

表2 62例PAR術后療效 （%）

術中、術后并發癥及不良反應：所有患者均順利完成手術，5例抽除填塞紗條時出現出血，予明膠海綿填塞后無再出血。所有患者術后均未見鼻中隔穿孔及鼻腔粘連。

討 論

變應性鼻炎特別是PAR病程遷延，臨床難以根治，控制不良可誘發變應性鼻竇炎、鼻息肉或哮喘、慢阻肺。目前對于變應性鼻炎發病機制的研究已超出傳統的特異性IgE介導的I型變態反應范疇，上升到炎性遞質、神經遞質、細胞因子、內分泌水平，從而為變應性鼻炎新的治療方法提供了理論依據。

PAR三大主要癥狀（打噴嚏、水樣鼻涕、鼻塞）的產生與鼻腔感覺神經、副交感神經活性增高密切相關。鼻腔感覺神經、副交感神經主要來源于篩前神經鼻內支及蝶腭神經，下鼻甲內也有膽堿能微神經節及副交感神經叢。篩前神經是三叉神經眼支的一個分支，是副交感神經纖維和感覺神經纖維的混合神經，其鼻內支主要分布于鼻中隔前上部、鼻腔外側壁前上部、下鼻甲前段，且位于粘膜下，受到刺激后引發噴嚏，副交感神經過度興奮則導致腺體分泌亢進及血管舒張，引起流涕、鼻塞。這為微波熱凝篩前神經鼻內支治療變應性鼻炎提供了依據。熱凝篩前神經鼻內支可同時破壞鼻粘膜反射弧的傳入（感覺神經）和傳出（副交感神經）的傳導通路，不僅使受到異常刺激的感受器傳導阻斷（或不完全阻斷），而且破壞了部分鼻粘膜漿液腺體，可減少腺體的分泌，達到消除癥狀的目的［1，2］。微波熱凝下鼻甲除了使下鼻甲體積縮小及鼻腔形態得到改善外，還與粘膜固有層瘢痕形成，腺體、杯狀細胞以及粘膜下層膽堿能微神經節細胞破壞減少及降低交感神經興奮性有關［3］。目前對于頑固性PAR的手術方法，主要有翼管神經切斷術、下鼻甲部分切除術、篩前神經切斷術等。以上三種手術方式，對于PAR三大主要癥狀的抑制作用各有偏重，各有優缺點。翼管神經作為支配鼻腔粘膜的主要副交感神經，切斷后流涕癥狀可得到明顯抑制，但對打噴嚏及鼻塞效果不理想，且會引起眼干癥狀，手術創傷較大；篩前神經與變應性鼻炎的主要癥狀打噴嚏、清水樣鼻涕的產生密切相關，阻斷該神經可明顯緩解打噴嚏及流涕癥狀；下鼻甲部分切除術對減輕鼻塞療效顯著，但對于打噴嚏癥狀無明顯改善?；谏鲜隼碚摷案餍g式的優缺點，本組患者同時采用選擇性微波熱凝鼻內篩前神經和下鼻甲治療PAR，既能夠起到良好的互補效果，有效改善打噴嚏、流涕及鼻塞癥狀，也避免了翼管神經切斷術創傷大、術后眼干等不良反應及并發癥。手術有效、操作簡便、安全，也可在鼻內鏡引導下進行，達到微創、視野清、定位準確的特點，易在基層醫院開展。

本組62例PAR患者采取選擇性微波熱凝鼻內篩前神經及下鼻甲治療后能明顯解除或減輕PAR患者的鼻塞、流涕及打噴嚏等癥狀，其近期及遠期療效確切，癥狀、體征分級評分與術前比較，差異具有統計學意義（P﹤0.05），術后6個月總有效率達91.9%，12個月達88.7%，且操作簡便，不良反應及并發癥少，值得臨床推廣應用。

［1］ 變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：166－167.

［2］ 董 震，卜國玄，孫樹巖.鼻內篩前神經電灼治療血管運動性鼻炎［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26（6）：358－359.

［3］ 熊國軍，馬永盅，沈亞華，等.鼻內篩前神經射頻治療變應性鼻炎178例［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（5）：317－319.