巨幼細胞性貧血132例臨床分析

西安交通大學第二附屬醫院消化科（西安710004） 鄒百倉 李 紅 李雪榮 王 燕 趙 剛 董 蕾

巨幼細胞性貧血（MA）是由于機體葉酸和（或）維生素B12缺，及其他原因導致的細胞內DNA合成障礙的一種貧血。在中國多見于陜西、山西、河南等地進食新鮮蔬菜、肉類較少的人群［1］。巨幼細胞性貧血以往多見于經濟不發達地區，與當地的地理環境和不良飲食習慣有關，現在我國人民生活水平普遍提高，但巨幼細胞性貧血仍有較高的發病率，其流行學、發病特點均發生變化。筆者對本院消化科2010年1月至2012年2月住院確診的132例患者進行臨床分析，總結其發病特點，治療規律及效果，現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 本組132例巨幼細胞性貧血患者，其中男65例，女67例，年齡14～91歲，平均年齡55.4歲，其中20歲以下6例（4.54%），20～40歲15例；40～60歲46例，60歲以上65例。學生9例，農民43例，離退休、無職業人員35例，在職人員45例，127例患者居住生活地在西安市及周邊的關中地區。診斷和療效判斷：參照張之南《血液學診斷及療效標準》［2］。

2 臨床特點 本組病例病程范圍1周至3年，平均病程3.4月。多以消化道癥狀為主要表現，伴不同程度的頭暈、乏力，心悸等貧血癥狀。主要癥狀：食欲減退、納差61例（46%）；腹瀉41例（31.3%），腹痛、腹脹或腹部不適39例（29.3%），消瘦5例（4%），心慌、氣短8例（6.06%）。有貧血貌者112例（84.84%）。黃疸40例（30.30%）。既往病史：慢性胃炎86例，膽囊切除術后20例，膽結石23例，慢性膽囊炎15例，小腸吸收不良11例，消化性潰瘍5例，胃癌全胃切除術后2例，胃、十二指腸息肉19例，胃食管反流病4例，肝囊腫7例，腦梗死9例，高血壓28例，脂肪肝4例。

3 實驗室檢查 Hb90～110g／L31例，Hb60～89g／L67例，Hb60g／L以下34例；全血細胞減少56例，僅伴白細胞減少6例，僅伴血小板減少17例。僅紅細胞系降低52例。紅細胞計數平均值2.14±0.72×109，紅細胞平均體積102～140fl，平均112.00±15.50fl。網織紅細胞升高109例，正常23例。骨髓象：骨髓有核細胞增生均活躍。骨髓涂片中見巨中晚幼紅細胞。總膽紅素、接膽紅素輕度升高61例，平均39.02±12.98mmol／L。

4 治 療 加強營養知識教育，糾正不良飲食及烹飪習慣，鼓勵進食新鮮蔬菜和富含蛋白質、維生素B12肉類食物，積極治療原發病，葉酸30mg／d，口服；維生素B12注射液500μg肌肉注射，每日1次；血紅蛋白＜60g／L時給予紅細胞懸液1～2U靜脈滴注，并根據患者消化功能恢復情況過渡到口服甲鈷，加用鐵劑口，直至外周血象恢復正常后停藥。

5 治療效果

5.1 癥狀及體征：本組患者住院日范圍3－33d，平均11.52±5.89d。出院時癥狀全部緩解，貧血貌減輕125例（94.70%），7例（5.30%）住院日少于5d，患者癥狀無好轉。40例伴黃疸患者，出院時35例（87.5%）黃疸減退，5例（12.5%）無變化。

附表 治療前后實驗室指標比較（ˉx±s）

討 論

目前貧血仍是全球以及我國患病率較高的公共衛生問題，尤其在農村地區［3］。隨著老齡化社會的來臨，帶病生存老年患者的增加，巨幼細胞性貧血發病率逐漸上升。陜西關中農村地區是營養性貧血的高發地區，2005年陜西關中學生，城男、城女、鄉男、鄉女的貧血檢出率比2000年分別提高了5.1%、4.7%、6.5%、2.7%。本組病例96.21%的患者居住生活在關中地區。從職業上，農民（32.58%），離退休人員 （26.26%），在職工作人員（34.09%）是高發人群，年齡上40～60歲46例（34.85%），60歲以上65例（49.25%），中老年是高發人群。貧血發生的主要原因是機體葉酸、維生素B12缺乏，造成機體營養素缺乏。但現在隨著經濟發展我國農村、城市生活有了明顯提高，營養不良性貧血仍有較高的發病率，本組病例中城鎮工作生活、離退休患者多于農村患者，農村患者多因經濟或飲食習慣原因，膳食結構不合理，蔬菜、水果、豆類、動物性食品攝入量都很低有關。城鎮居民，經濟狀況較好，不存在飲食供應的欠缺，膳食異常主要表現為消化吸收功能障礙和（或）偏食。研究發現各種原因引起的葉酸缺乏是城市引起人群巨幼貧的主要病因，比維生素B12缺乏更為常見，引起膳食異常的原因有兩種：一種是單純的社會－精神因素［4］，如長期素食、偏食、減肥、酗酒、工作壓力大、緊張等致消化不良；另一種因消化系疾病，口腔病變、糖尿病等疾患影響了患者的消化吸收功能及飲食習慣。本組病例中主要合并疾病為消化系疾病，其中慢性胃炎（86例）、膽系疾病（58例）最為多見。老年巨幼細胞性貧血有逐年增加趨勢，多認為與不良飲食習慣及消化功能減退，攝入減少有關［5］，老年人由于缺齒、義齒、食欲降低，進食蔬菜、水果及肉類逐漸減少，加之葉酸性質不穩定，蔬菜烹煮時間過長會使之破壞，導致葉酸缺乏而發病；另一重要原因是老年人多合并有1～2種以上慢性病，本組老年病例中合并腦血管疾病腦梗死9例；高血壓28例，疾病本身影響攝入，一些內科常見疾病的長期藥物服用可影響葉酸及維生素B12的攝入及吸收，如冠心病常用阿司匹林，糖尿病常用二甲雙胍均可損傷胃粘膜，影響食欲。

MA起病緩慢，本組病例平均病程3.4月，本病除貧血癥狀外，多伴消化道癥狀，食欲差，腹瀉是最突出的臨床癥，本組46%患者有食欲減退、納差；31.3%的患者有腹瀉癥狀，腹痛、腹脹或腹部不適的39例（29.3%），這與其他貧血疾病有明顯區別。消化道癥狀是因為DNA合成障礙不僅累及造血組織，而且也可累及所有增生迅速的組織，如消化道粘膜的上皮組織，因而出現其上皮細胞的巨幼樣變及萎縮，故發生相應的消化道臨床表現。而治療后最先好轉的癥狀就是食欲好轉，MA患者常伴有胃炎，本組病例中有慢性胃炎者86例。部分為萎縮性胃炎，可能為VitB12吸收障礙的病因，有研究［6］認為萎縮性胃炎是VitB12缺乏病因。巨幼細胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏造成細胞DNA合成障礙，骨髓呈典型巨幼變的大細胞貧血，無細胞核分裂受阻導致紅系、粒系和巨核系的無效生成，嚴重者全血細胞減少。本組病例中56例（42.42%）患者三系細胞均減少。無效造血增加，髓內溶血，而出現溶血性黃疸，間接膽紅素增高，本組病例本組患者膽紅素升高61例，表現為黃疸40例。

本病發病早期癥狀輕，主要表現為厭食、腹瀉、腹脹、腹痛等消化道癥狀，多數患者不重視，常常自服助消化藥物或在附近診所進行對癥治療而延誤診治，導致后期病情加重。本組病例中就診時中度、重度貧血占76.50%。由于本病消化道癥狀突出，檢查又多有全血細胞減少，故需與消化道疾病、全血細胞減少的疾病進行鑒別。將實驗室檢查結果與病史及臨床表現緊密結合起來綜合分析可明確診斷，全血細胞減少時需與再生障礙性貧血及骨髓異常綜合征鑒別，骨髓穿刺涂片有助于鑒別，大細胞貧血伴中性粒細胞分葉過多可作為巨幼細胞性貧血的初篩方法［7］，若患者病情允許可試驗性應用葉酸及維生素B122周，巨幼細胞性貧血見效明顯，再生障礙性貧血及骨髓異常增生綜合征無效，若確診后仍需進行全面的消化系統檢查，避免遺漏胃腸道疾病。

本病治療簡單，只需補充所缺乏的葉酸和（或）維生素B12可很快奏效，預后良好。本組患者平均住院日11.52±5.89d，94.70%的患者癥狀體征明顯好轉。住院前2周中，三系細胞里血小板及白細胞恢復較快且明顯，紅系中血紅蛋白恢復較快，而紅細胞體積恢復較慢。理論上紅系具幼變恢復較快，但本組患者紅細胞體積在治療2周后變化不大。因現在社會生活工作節奏快，MA患者住院治療時間較短，本組患者平均住院日不足2周，出院后需繼續服藥治療。貧血糾正后繼續服藥2周。一些帶病生存老年患者需長期服用葉酸和B12預防巨幼細胞性貧血。

總之，巨幼細胞性貧血患者農村人口，中老年人較多，很容易被消化疾病、心臟病等合并疾病掩蓋，同時較多內科疾病與巨幼細胞性貧血互為因果，形成惡性循環，加重病情，增加死亡風險。糾正貧血可改善多臟器功能，有助于慢性病的穩定和康復，提高生命質量。根據病史、體征、血常規及骨髓檢查，診斷本病一般不難。應用葉酸及維生素B12治療很快見效，巨幼細胞性貧血是一種可以治愈疾病，提高認識可以使該病的發病率明顯降低，及時的診斷和有效的治療可以減輕患者的痛苦和經濟負擔。

［1］ 薛 軍，張 磊，胡明秋，等.老年巨幼細胞貧血患者臨床特點及防治措施的研究［J］.臨床薈萃，2009，24（5）：426－427.

［2］ 張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標準［M］.第3版.北京：科學出版社，2007：12－16.

［3］ 中國學生體質與健康研究組.2005年中國學生體質與健康調研報告［R］.北京：高等教育出版社，2007：96－98.

［4］ 魏道林，王 椿，顏式可，等.50例城市巨幼細胞性貧血病因分析［J］.臨床血液學雜志，2004，17（4）：197－198.

［5］ 劉繼保，陳和平，馬樹燕等.老年巨幼細胞性貧血30例臨床分析［J］.陜西醫學雜志，2005，34（11）：1368－1369.

［6］ Chan CW，Liu SY，Kho CS，et al.Diagnostic clues tomegaloblastic anaemia without macrocytosis［J］.Int J Lab－Hematol，2007，29（3）：163－171.

［7］ 李國杰，徐慧敏.巨幼細胞性貧血的臨床觀察與分析［J］.臨床醫學，2009，29（2）：83.