支架植入術對無癥狀頸動脈狹窄相關性血管性認知功能障礙的影響

陜西省人民醫院神經內二科（西安710068） 郭生龍 穆 英 郭荷娜 李 偉 楊 謙 劉 軍 宋允章

血管性認知功能障礙（Vascular cognitive impairment，VCI）是指由腦血管病危險因素，顯性或非顯性腦血管病引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征。其中危險因素相關性VCI是可以干預從而改善認知的重要類型。頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管疾病的危險因素［1］，而且頸動脈狹窄與認知功能受損相關［2］。為探討臨床上頸動脈支架成形術（Carotid artery stenting，CAS）對無癥狀頸動脈狹窄所致的血管性認知功能障礙的影響，我們對2008年以來的無癥狀頸動脈狹窄相關性VCI患者支架植入后進行隨訪，現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年1月至2011年12月連續入選陜西省人民醫院神經內科經全腦血管造影術（Digital subtraction angiography，DSA）確診的無癥狀頸動脈狹窄VCI患者57例，其中左側頸內動脈狹窄38例（起始部狹窄31例，其他部位7例），右側頸內動脈狹窄11例（起始部狹窄8例，其他部位狹窄3例），雙側頸內動脈狹窄8例。男32例，女25例，平均年齡（66.5±5.3）歲，平均病程（3.5±1.3）年。文盲1例，小學18例，初中以上38例。納入標準：全腦血管數字減影造影術（DSA）證實頸動脈狹窄，并達到支架植入治療標準，狹窄率70%～99%（參照NACEST標準：［1－（遠端正常血管直徑－狹窄段最窄直徑）／遠端正常血管直徑］×100%）。無腦部缺血癥狀、無短暫性腦缺血發作和腦卒中病史。MoCA量表［北京版］評分＜26分。Hachinski缺血指數量表評分＞7分。符合VCI診斷標準［4］。排除標準：①伴有顱內動脈的狹窄或閉塞。②肢體功能障礙。③CT／MRI顯示腦梗塞。④1個月內曾有過腦梗塞病史。⑤伴有精神疾病或其他神經心理疾病。⑥皮層下小血管病。⑦有癡呆病史。⑧患有其他的可能影響進行神經心理測試的疾病。

2 治療方法 術前3d常規口服阿司匹林300 mg／d和氯吡格雷75mg／d。本組病例均使用PRECISE自膨式支架（Cordis公司）。局部麻醉下采用Seldinger股動脈插管技術穿刺，植入8F動脈鞘，全身肝素化。造影確定頸動脈狹窄的部位、程度、長度。在導絲導引下將8F導引導管置于頸總動脈，遠端放置保護傘，然后植入支架覆蓋動脈狹窄段。術后口服氯吡格雷75mg／d、阿司匹林0.3g／d半年。所有患者頸動脈支架植入術前進行神經心理量表測試包括蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、畫鐘測驗、韋氏語言流暢性、韋氏積木測驗。并進行P300潛伏期測定。在治療后6個月復查。

3 統計學分析 研究結果采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。MoCA量表、畫鐘測驗、韋氏語言流暢性、韋氏積木測驗及P300潛伏期測定值采用均數±標準差（±s）表示，治療前后進行兩配對樣本Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05定義為有統計學意義。

結 果

1 頸動脈支架植入治療的結果：本組共57處狹窄，手術成功率為100%。術后無顱內出血、過度灌注綜合癥等并發癥。支架植入前頸動脈狹窄率為85%±12%（71%～97%），支架植入以后狹窄率明顯減小，殘余狹窄率為5.5%±7.0%（9%～16%）。

2 治療前后患者MoCA量表評分變化：治療后6個月，患者的MoCA量表、畫鐘測驗、韋氏語言流暢性、韋氏積木測驗均較治療前明顯提高，差異具有統計學意義（P﹤0.05），見附表。

附表 神經心理量表評分值比較（ˉx±s）

3 治療前后患者P300潛伏期變化：治療后6個月，患者的P300潛伏期為328.36±61.29s較治療前的414.25±68.17s明顯縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

2011版中國血管性認知障礙診治指南［3］指出VCI診斷需具備以下3個核心要素：①認知損害；②血管因素；③認知障礙與血管因素有因果關系。并能除外其他導致認知障礙的原因。我們的研究人群符合診斷VCI的上述3個要素。危險因素相關性VCI的概念是：①有長期血管危險因素（如高血壓病、糖尿病、血脂異常等）；②無明確的卒中病史；③影像學無明顯的血管病灶（關鍵部位無血管病灶，非關鍵部位＞1cm的血管病灶≤3個）。目前許多研究認為無癥狀頸動脈狹窄是VCI的獨立危險因素。Troms研究［4］顯示無卒中史的頸動脈狹窄患者在數個神經心理測試量表的評分中都要比無頸動脈狹窄患者更差。同時數個神經心理測試項目表明頸動脈狹窄程度與認知功能障礙的程度成正相關。在頸動脈血管健康研究中Johnston等［5］對右利手的無癥狀頸動脈狹窄患者進行研究發現，頸總動脈內中膜厚度越大，認知功能受損越嚴重。這說明無癥狀頸動脈狹窄在VCI認知功能障礙中起重要的作用，因此我們選擇了無癥狀頸動脈狹窄相關性VCI人群作為研究對象。

頸動脈狹窄導致認知功能障礙的機制可能與腦低灌注、卒中、腦白質病變等有關。Troms研究提示靜止性腦卒中是無癥狀頸動脈狹窄引起認知功能損害的可能原因。并指出無論是否存在靜止性腦梗死，微栓子和低灌注是重要的發生機制。Purandare N等［6］報道，在一小時經顱多普勒監測中，血管性癡呆患者的自發腦微栓子發生率明顯高。2007年Voshaar RC［7］等更進一步報道自發的腦微栓子與癡呆患者的認知損害加快有關。Ruitenberg A［8］報道腦的低灌注可能會導致癡呆。這些研究都提示腦低灌注、卒中等機制可導致頸動脈狹窄患者的認知功能障礙。

目前頸動脈狹窄導致認知功能障礙的藥物治療方式包括抗血小板聚集、抗凝、自由基清除和抗氧化藥等。頸動脈狹窄的外科治療包括頸動脈內膜剝脫術和頸動脈支架植入術。隨著腦栓塞遠端保護裝置的應用，CAS被應用于頸動脈狹窄的安全性及有效性已被臨床研究所證實。而CAS對認知功能的影響目前有許多不完全一致的研究結果。Grunwald IQ等［9］和Turk AS等［10］的研究指出CAS術后患者認知水平提高。但Lehrner J等［11］報道的研究對象中多數患者中認知水平沒有明顯的變化。Witt K等［12］指出CAS術后認知改善和受損的兩種可能性都存在。上述研究得出不一致結果的原因，可能是因為一方面CAS可以通過對動脈粥樣斑塊的覆蓋及對狹窄的解除來減少栓塞和改善血流動力學從而可能改善認知。而另一方面，手術過程中的低灌注和栓子脫落也有可能導致認知損害。

在我們的研究中，P300的潛伏期測定是判斷癡呆患者大腦認知功能障礙及其嚴重程度的客觀指標，對早期輕度癡呆診斷也有重要意義。同時《血管性認知障礙診治指南》指出MoCA量表比簡易智力狀況檢查法（Mini－mental state examination，MMSE）更能識別輕微的認知損害。語言流暢性測驗、積木測驗對識別VCI患者有很好的敏感度和特異度，且對認知損害極輕的患者（MMSE≥28）仍有很好的判別能力，可用于VCI患者的認知測查。

本研究的結果發現CAS可以明顯改善無癥狀頸動脈狹窄相關性VCI患者的神經心理學測試得分，包括MoCA量表、畫鐘測驗、韋氏語言流暢性、韋氏積木測驗。同時縮短P300潛伏期。提示CAS對無癥狀頸動脈狹窄患者的認知功能有改善作用。但在樣本數量和實驗方法上受限制，因此還不能將改善認知作為是否對無癥狀頸動脈狹窄相關性VCI患者施行CAS術的確切依據。

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