不同縮宮藥物聯合應用預防前置胎盤產后出血臨床療效觀察

第四軍醫大學西京醫院婦產科（西安710032） 葛俊麗 劉朵朵 陳必良 曾蔚越

剖宮產術是前置胎盤（Placenta previa，PP）患者分娩的主要方式，且前置胎盤剖宮產術中出血多，發生產后大出血風險的概率遠遠高于其他原因剖宮產。目前臨床上最先應用縮宮藥物促進子宮收縮，減少產后出血。常用藥物有縮宮素、益母草、欣母沛等，臨床上常將縮宮素與益母草或欣母沛聯合或三者聯合應用，預防前置胎盤剖宮產術中及術后出血，以減少產后出血量。本文旨在探討不同縮宮藥物聯合應用預防前置胎盤剖宮產術后出血的療效，現報告如下。

資料及方法

1 一般資料 我院2006年11月至2011年3月前置胎盤病例共1121例。據末次月經、孕期B超結果核實孕周無誤，排除陰道分娩、孕齡不足28周、術中或術后使用本研究以外的其他縮宮藥物者。以剖宮產終止妊娠共920例，根據其術中及術后用藥分三組：益母草聯合縮宮素組（A組）347例，欣母沛聯合縮宮素組（B組）103例，及以上三組藥物聯合組（C組）452例。其中18例因術中應用縮宮藥物及其他止血措施均無效，行子宮切除。

2 治療方法 ①A組：于胎兒娩出后，立即給予子宮壁注射40mg益母草注射液，同時縮宮素（上海制藥）20U加入500ml林格液靜脈滴注，當目測出血量≥300ml時，追加益母草注射液（國藥準字Z51021448）40mg；術后2h肌注益母草注射液40mg，以后20mg 1次／12h肌注，持續至術后第3天，共注射8次。術后縮宮素注射液10U加入500ml液體中靜脈維持，每天兩組液體。②B組：于胎兒娩出后，立即子宮壁注射10U縮宮素注射液，同時縮宮素20U加入500ml林格液靜脈滴注，當目測出血量≥300 ml時，立即給予欣母沛250μg，必要時追加1次。術后縮宮素用法同前。③C組：于胎兒娩出后，立即子宮壁注射10U縮宮素注射液，同時縮宮素10U加入500ml林格液靜脈滴注，當目測出血量≥300ml時，立即給予益母草注射液2ml子宮壁注射，當目測出血量≥500ml時，立即給予欣母沛（輝瑞制藥）250μg子宮壁注射或深肌部注射。術后益母草及縮宮素用法同前。

以上三種用藥方法給藥后如果仍有出血量較多或子宮收縮欠佳，則根據具體情況增加用量或延長治療時間。

3 出血測量方法 采用目測法和稱重法。術中根據出血量用藥時采取目測法。術前所有手術敷料稱重，在產婦臀下鋪一會陰墊；術中切開子宮下段，人工破膜后，吸凈羊水；胎兒娩出后，改用干紗布蘸吸手術野中出血，直至子宮全層縫合完畢，將此階段所有蘸血的紗布稱重；術畢按壓子宮后會陰墊稱重；將稱重的紗布和會陰墊相加后減去紗布和會陰墊本身的重量，得出手術中出血量（血液比重為1.05g＝1ml）。手術后產婦臀下繼續鋪會陰墊，及時更換并稱重，記錄術后至24h、24～48h及48～72h陰道出血量。

4 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料滿足方差齊性，進行多個樣本均數兩兩比較的SNK－q檢驗；不滿足方差齊性，則采用Kruskal－Wallis H檢驗及組間兩兩比較的Nemenyi檢驗。計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料比較：因考慮到前置胎盤類型可能對術中及術后出血產生影響，將A組，B組及C組根據胎盤類型：邊緣性前置胎盤（MPP）、部分性前置胎盤（PPP）、中央性前置胎盤（CPP）依次進行分層，然后再比較A組，B組及C組產婦的一般資料，如年齡、產次、流產次數、宮高、腹圍等。經統計學處理，各組間差異均無顯著意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組產婦一般資料比較

本組資料中有妊娠其他合并癥或并發癥者，A組247例（71.2%），B組74例（71.8% ）C組322例（71.2%），差異無統計學意義（P＞0.05）。其中對出血有影響的如血小板減少癥、地中海貧血、肝內膽汁淤積綜合征、妊娠合并子宮肌瘤，三組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。瘢痕子宮，A 組27 例（7.8%），B組12例（11.7%），C組47例（10.4%），差異無統計學意義（P＞0.05）。而合并胎盤粘連植入，A組128例（36.9%），B組42例（40.8%），C組227例（50.2%），A 組與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而A組與C組，B組與C組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 剖宮產術中及術后出血量比較：剖宮產術中出血量，在邊緣性PP中，B組及C組術中出血量多于A組，差異有統計學意義（P＜0.001）；B組與C組，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。在部分型PP中，三組間差異均無統計學差異（P＞0.05）。在中央性PP中，C組術中出血量多于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組與B組、B組與C組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三種類型前置胎盤剖宮產術中應用不同縮宮藥物剖宮產術中出血量的比較

除術中用藥外，A組中20例加用宮腔紗條填塞法止血，填塞失敗子宮切除2例，共行子宮切除2例；B組中17例加用宮腔紗條填塞，填塞失敗子宮切除3例，1例低位B－Lynch縫合止血，1例球囊壓迫止血，共行子宮切除5例；C組中33例加用宮腔紗條填塞法止血，填塞失敗子宮切除1例，共行子宮切除8例。

表3 三種前置胎盤類型不同組別剖宮產術后不同時段出血量的比較

表3結果顯示：各組術后至24h、24～48h、48～72h出血量，三種前置胎盤類型，A組、B組、C組三組組間間比較差別均無統計學意義（P＞0.05）。

討 論

產后出血目前仍是危及產婦健康甚至生命的嚴重并發癥，是我國孕產婦死亡的首要原因［1］。引起產后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙，其中宮縮乏力是最常見的原因。而前置胎盤是宮縮乏力的常見原因之一。縮宮藥物能夠加強子宮收縮，迅速有效止血，是預防和治療產后出血有效措施，常用的藥物有縮宮素、麥角新堿和前列腺素類［2］。近年來，大量研究表明傳統中藥益母草注射液聯合縮宮素［3］及欣母沛［4］能有效預防產后出血，減少產后出血量。

本研究結果發現，在邊緣性PP剖宮產術中，縮宮素聯合益母草組術中出血量少于欣母沛組和聯合組，中央性PP剖宮產術中縮宮素聯合益母草組術中出血量少于聯合組，差別均有統計學意義，其余各組間差別無統計學意義。術后至24h、24～48h、48～72h各時段出血量，三組間差異均無統計學意義。提示縮宮素與益母草聯合應用，有較好的縮宮止血作用，對預防前置胎盤術中術后出血有較好療效。這可能與二者的協同作用密切相關。資料顯示［5］剖宮產時直接宮壁注射益母草注射液后約2.51±2.16min，能引起全子宮收縮。益母草相對起效作用遲緩，但半衰期長達6h，而縮宮素靜脈給藥可立即起效，但平均半衰期僅為3min，兩者聯合應用可以持久維持子宮處于收縮狀態，減少出血量，且益母草無明顯不良反應。縮宮素個體差異大，且用量超過60U效果不明顯且明顯增加。益母草作用機制與之不同，且能引起全子宮收縮，彌補了縮宮素對子宮下段收縮差的不足。前置胎盤術中術后出血，以下段胎盤剝離面的出血更為明顯，主要因為子宮下段肌肉組織菲薄，收縮力差，縮宮素與益母草聯合應用能有效促進全子宮收縮，尤其加強子宮下段收縮，因此對預防前置胎盤術中術后出血均有較好的療效。益母草組與欣母沛組相比，術中及術后出血量差別均無統計學意義，提示縮宮素聯合益母草縮宮止血效果良好。在邊緣性及中央性PP中益母草組出血量少于聯合組，且差異有統計學意義。這可能與影響出血量的因素有關，如聯合組合并胎盤粘連植入的發生率高于益母草組，且差異有統計學意義。

本研究還發現，縮宮素聯合益母草對前置胎盤患者合并其他疾病，包括影響術中及術后出血量和凝血功能的疾病，如妊娠期血小板減少癥、地中海貧血、肝內膽汁淤積綜合癥、瘢痕子宮等有較好的縮宮止血效果，且安全好，臨床使用未見有明顯不良反應報道。綜上，我們認為縮宮素聯合益母草用于預防前置胎盤剖宮產術中及術后出血效果確切。

此外，聯合組出血量多于益母草組，可能與聯合組中合并胎盤粘連植入的發生率較高有關。因此在臨床實際工作中因根據病人病情選擇最佳的預防用藥方案，必要時可采用聯合用藥及其他止血方法以期達到最佳的止血效果。

［1］ 梁 娟，王艷萍，朱 軍，等.我國產科出血的流行病學特征分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23（6）：442－444.

［2］ Priya V，Deborah A.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2010，53（1）：165－181.

［3］ 周遠洋，曾蔚越，徐愛群.益母草注射液對離體和在體子宮收縮及止血的有效性及安全性研究 ［J］.四川醫學，2007，28（2）：211－213.

［4］ Daily.Gary postpartum hemorrhage：new management options［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2002，45（2）：330－334.

［5］ 徐愛群，曾蔚越，吳大蓉.益母草注射液縮宮止血療效初步觀察［J］.中華婦幼臨床醫學雜志，2007，3（2）：88－90.