改良POSSUM評分預測老年患者髖部骨折手術風險的價值＊

西安市紅十字會醫院中西醫結合骨科（西安710054） 黃小強 鞏四海 廖永華 常尚毅 樊靖嶠

老年患者常合并全身多臟器的功能異常，髖部骨折對其生命是一個嚴重的打擊，有很高的致殘率和致死率［1］，手術治療常帶來很大的風險。如何客觀地對老年患者進行術前評估及風險預測，從而達到降低和規避風險的目的一直是臨床醫學研究的熱點［2］。我們通過多年臨床總結，在生理學和手術嚴重性評分系統（POSSUM）的基礎上進行改良，使之更適合于老年髖部骨折患者的術前風險預測，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組500例均為我院2008年1月至2011年1月收治的65歲以上老年髖部骨折患者。其中男性179例，女性321例；年齡65～92歲，平均78.8±7.4歲；左側302例，右側198例；股骨粗隆間骨折235例，股骨頸骨折265例；致傷原因：平地摔傷328例，交通傷62例，重物砸傷31例，其它傷79例；術前合并高血壓115例，糖尿病43例，冠心病76例，心律失常10例，慢性阻塞性肺疾病17例，腦血管意外后遺癥12例，其他13例。將術后住院期間出現的大出血、肺部感染、泌尿系感染、切口感染、呼吸衰竭、心衰、心肌梗死、心律失常、靜脈血栓、肺栓塞、腦梗、腎功能衰竭、尿潴留、植入物松動失效等記為出現并發癥。

2 研究方法

2.1 制定術前風險評估表：以POSSUM評分系統［3］為基礎，參照蘇以林［4］等改良方法，主要針對老年患者髖部骨折做了部分改良，改良后的評分系統主要涵蓋以下三部分內容：①生理學評分：在POSSUM評分系統12項生理學評分部分將患者年齡改為傷前生活自理能力。②手術嚴重度評分：在手術嚴重度評分部分將癌癥改為手術持續時間，將多處手術同時進行改為其他部位合并損傷，見附表。③回歸等式：本研究應用的評分公式為POSSUM并發癥和死亡率概率預測公式［3］。死亡率預計公式：LnR1／（1－R1）＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS；并發癥率預計公式：LnR2／（1－R2）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS，其中R1：預計死亡率，R2：預計并發癥率，PS：術前生理學評分，OS：手術嚴重性評分。

2.2 評估患者術前資料：使用改良后的術前風險評估表，評估手術前各項數值，統計出本組病例資料術前平均生理學評分和手術嚴重度評分，根據回歸等式計算出本組患者的預測病死率和預測并發癥發生率，推算理論并發癥發生數量和理論死亡數量。

2.3 統計實際并發癥和死亡情況：通過查詢病例資料和隨訪患者，了解實際并發癥和死亡情況。

3 統計學處理 應用SPSS18.0統計分析軟件，采用χ2檢驗，分析理論病死率、并發癥發生率和實際死亡率、并發癥發生率之間的差異有無統計學意義，P＜0.05認為差異有顯著性意義。

結 果

應用改良后的評分系統對本組500例資料進行術前評分，生理學評分為18.23±2.67分，手術嚴重度評分為13.12±3.26分。將數據帶入回歸等式，計算出理論并發癥發生率23.2%%，病死率1.6%；據病例資料和隨訪實際發生并發癥108例（21.6%），經χ2檢驗，預測值與實際值無顯著差異；患者住院期間死亡7例（1.4%），經χ2檢驗，預測值亦接近于實際值。

附表 老年患者髖部骨折手術嚴重度評分量表

討 論

老年髖部骨折是指發生在65歲以上的股骨頸和粗隆間骨折［5］，骨折后12%～20%的老年患者死于合并癥，50%的患者終生需要他人護理［6］。我國2000年已經進入老齡化社會，根據老齡辦2011年8月16日發布的"2010年度中國老齡事業發展統計公報"顯示，2010年全國60歲及以上老年人1.7765億，其中65歲及以上達1.1883億。由于高齡人口的不斷增多，我國醫療衛生事業的重心正在向老年常見疾病轉移，創傷骨科醫生將面臨著治療日趨增多的高齡骨折的任務［7］。由于老年患者全身臟器功能低下，傷前常合并有高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、老慢支等，一直以來對其能否耐受手術及順利度過圍手術期，很多醫師無法做出較客觀的評估，以致延誤了最佳手術時機，或輕率地選擇手術而發生圍手術期死亡。因此，客觀、準確地評估老年患者髖部骨折的手術適應證、耐受性及圍手術期合理進行全身綜合調理，治療并存病，改善全身功能有著重要的意義。

風險評估系統是通過選取患者部分重要的生理指標經過量化和權重處理后作為參數帶入特定數學公式進行計算，得出患者發生死亡或并發癥的概率，以期做出預后的評估。POSSUM評分系統由12個生理學指標和6個手術嚴重度指標組成，普通外科應用可較為客觀地評定治療效果及預測預后。但臨床工作中確定病情嚴重程度和預測并發癥及病死率，易受各種主觀因素的影響，尤其是對需要手術治療的老年患者，因為老年患者各臟器的功能處于代償的邊緣狀態，加之疾病和手術的侵襲，手術后的并發癥發生率和病死率遠遠高于年輕患者［8］。

本研究根據老年人生理狀況，結合髖骨手術的特點，在POSSUM評分系統的基礎上改良制定量化評估表，用來準確預測老年髖部骨折術后并發癥的發生。在生理學評分中將患者年齡改為傷前生活自理能力，是考慮到老年患者傷前生活自理能力的判定比年齡對手術更具有指導意義，如傷前經常戶外散步、上下樓、做家務等活動者可能心肺功能較好，下床行走較少者，則手術風險較高；在手術嚴重性評分中將手術大小按照骨科手術大小分為小、中、大、超大4個級別，將癌癥改為手術持續時間，將多處手術同時進行改為其他部位合并損傷。有報道POSSUM評分系統在實際臨床應用中往往過高估計病死率［9］，但過高估計部分主要在年齡較低的低風險組患者，高風險組病死率估計基本符合，所以本組改良后用其預測老年患者髖部骨折（高風險）手術風險，預測值接近真實情況。臨床應用可以顯著降低手術風險，并可以針對患者的具體情況，制定出個體化的治療方案［10］，采取有效措施，干預評分較高的某一危險因素，待其評分較低時再安排手術，從而提高手術成功率，改善老年患者生存質量，在臨床中起到一定的預測作用，降低醫療風險及醫患糾紛，改善目前緊張的醫患關系。

［1］ 張世民，李海豐，俞光榮.老年髖部骨折的臨床治療流程［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（18）：1365－1368.

［2］ 蘭秀夫，王愛民.POSSUM評分系統預測骨科老年患者手術風險的研究進展［J］.重慶醫學，2008，37（5）：535－538.

［3］ Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM：a scoring system for surgical audit［J］.Br J Surg，1991，78（3）：355－360.

［4］ 蘇以林，王 鋼，李江平.改良生理學和手術嚴重度評分系統預測骨盆髖臼骨折手術并發癥發生概率的價值［J］.中華創傷骨科雜志，2008，4（10）：301－304.

［5］ 李 兵，俞光榮.老年髖部骨折患者術前風險評估［J］.中華創傷骨科雜志，2008，7（10）：687－689.

［6］ 米 文.老年性骨質疏松與髖部骨折的關系探討［J］.陜西醫學雜志，2009，38（6）：750－751.

［7］ 賀 良，王滿宜.安全治療高齡骨折［J］.中華創傷外科雜志，2004，6（9）：992－994.

［8］ 鞏四海，廖永華，康 匯，等.高齡患者髖部骨折150例治療體會［J］.陜西醫學雜志，2006，35（3）：361－362.

［9］ Tekkis PP，Kocher HM，Bentley AJE，etal.Comparison of POSSUM and P－POSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2000，43：1528－1534.

［10］ 劉雁紅，劉 萍，劉 娟，等.老年髖部骨折術后應用醫用彈力襪的臨床意義［J］.陜西醫學雜志，2011，40（10）：1403－1404.