我院兩種藥物血藥濃度測定結果分析

陳青蓮

浙江省蕭山醫院，浙江 蕭山 311201

治療藥物檢測 (therapeutic drug monitoring，TDM)是自上世紀60年代起，在臨床藥理學、藥代動力學和臨床治療學領域基礎上，結合現代分析檢測技術，形成和發展的一門新的應用性邊緣學科。TDM是在藥代動力學原理的指導下，應用現代先進的分析技術，測定血液中藥物濃度，使臨床給藥方案個體化，達到提高療效，避免或減少不良反應的目的。同時，它也為藥物過量中毒的診斷以及病人是否遵醫囑用藥提供重要依據。

臨床需要監測的藥物主要包括:(1)治療指數窄，毒性反應強;(2)藥代動力學個體差異大;(3)腎功能損害且以腎排泄為主或患肝病而主要在肝臟代謝;(4)需長期使用且使用后易產生耐藥性的藥物。如地高辛、丙戊酸鈉、苯巴比妥、氨茶堿、奎尼丁、慶大霉素、甲氨蝶呤等。

我院目前開展監測血藥濃度的藥物有三種:地高辛、丙戊酸鈉及萬古霉素。由于萬古霉素血藥濃度監測血樣采集時間依從性差，故影響測得的數值，統計分析意義不大。現主要分析丙戊酸鈉與地高辛兩種治療藥物的監測結果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 221例患者均為2011年1月～12月在我院治療的門診和住院患者，其中接受丙戊酸鈉治療117例，地高辛治療104例。

1.2 方法 我院使用雅培AXSYM免疫熒光分析儀測定血清丙戊酸及地高辛濃度，具有靈敏度與準確度高，采樣量小，檢測快速、穩定等特點。

1.2.1 丙戊酸鈉 血液樣品為連續用藥3天或5個半衰期以上 (半衰期7～10h，主要是保證達到穩態血藥濃度)，于次日口服丙戊酸鈉片前抽靜脈血2～3m l，置促凝管 (紅帽)中，2小時內送達檢驗科免疫室。

丙戊酸的治療濃度范圍為:50～100μg/L。濃度低于50μg/L時，有效率較低，大于100μg/L，副反應幾率增加，大于120μg/L出現中毒反應，根據療效與血藥濃度監測值，每2～3天間隔調整藥物劑量。

1.2.2 地高辛 連續用藥7天或4～5個半衰期以上 (半衰期36h，主要是保證達到穩態血藥濃度)，于次日口服地高辛后6小時 (6～7小時達到穩態)抽靜脈血2～3m l，置促凝管中，2小時內送達檢驗科免疫室。

地高辛的治療濃度范圍為:0.8～2.0μg/L。當低于0.8μg/L時，患者一般感受不到癥狀方面的緩解;而高于2．0μg/L時，患者開始表現出極度的中毒癥狀。一般臨床上認為地高辛穩態血濃度低于0.5μg/L時無效;0.5～1.5μg/L時達到最大治療效應而中毒可能性很小;2～3μg/L為治療、中毒血濃度的交叉范圍;＞3μg/L可視為中毒。

2 結果

2.1 治療藥物檢測的個體差異 患者的一般情況見表1。其中男性患者∶女性患者為1.26∶1，住院患者∶門診患者為3∶1，接受治療藥物監測患者的年齡范圍為1～95歲。

2.2 穩態血藥濃度 兩種治療藥物達穩態時的血藥濃度監測情況見表2。其中丙戊酸鈉血藥濃度監測為0的有5例。

表1 2011年監測血藥濃度的患者資料

表2 兩種藥物的血藥濃度監測結果 ［n(%)］

3 討論

3.1 監測各項比例 從表1可見丙戊酸和地高辛監測人數比例為1.125∶1，比例相近;兩種藥物男女比例丙戊酸大于地高辛;住院與門診比例地高辛遠大于丙戊酸。地高辛以住院患者為主，比例近14∶1;而丙戊酸住院與門診相差不多，僅為1.4∶1;年齡跨度丙戊酸較大，從1歲～83歲，包括各個年齡段，而地高辛以中老年人群為主。從各項比例可以看出丙戊酸的用藥范圍較地高辛廣泛。

3.2 有效血藥濃度范圍 從表2可見丙戊酸和地高辛達有效血藥濃度范圍的比例地高辛略高于丙戊酸，但兩者差別不大，且有效率均低于60%;低于有效血藥濃度范圍的比例丙戊酸高于地高辛，但高于有效濃度范圍的比例地高辛也明顯高于丙戊酸，從表2可看出丙戊酸的用藥安全性相對比地高辛安全。且地高辛用藥以中老年患者為主，與患者自身疾病狀況，如肝腎功能等均有關。取同一年齡段(＞=65歲)，丙戊酸有14例，其中達有效濃度范圍和低于有效濃度范圍比例均為50%;地高辛有78例，其中達有效濃度范圍占58.97%，低于有效濃度范圍占23.08%，高于有效濃度范圍占17.95%。可見丙戊酸和地高辛在老年人中的安全性丙戊酸優于地高辛，但丙戊酸老年人群的樣本例數較少，故仍需繼續觀察。

3.3 分析 丙戊酸 (VPA)為一種不含氮的一線廣譜抗癲癇藥物，在體內主要和血漿蛋白結合，結合率85%～95%，其抗癲癇作用和毒性反應與血藥濃度密切相關。VPA的吸收、清除受多種因素影響，故血藥濃度存在著較大的個體差異。其血藥濃度的監測對VPA治療癲癇的個體化用藥具有重要的臨床意義，也是提高療效并減少毒性反應發生的有效措施。

地高辛 (Digoxin)是一種有效的強心苷，廣泛用于充血性心力衰竭以及一些類型的心臟心律失常的患者的治療。地高辛是臨床常用的抗心功能不全藥。由于其治療指數低，安全范圍窄，毒副作用強，藥動學、藥效學個體差異大等原因，常易引起中毒，因此開展血藥濃度監測十分必要。地高辛中毒是臨床處理上常見的嚴重問題。

治療藥物濃度監測可以幫助醫師掌握一些患者的用藥依從性，從而進一步分析判斷疾病治療進展的情況。若為患者依從性差而達不到藥物的療效那么不需要更改藥物或劑量，可以通過對患者宣教，提高依從性，并定時復查血藥濃度達到治療目的;若患者依從性好，那么可以通過測得的穩態血藥濃度值，觀察患者的療效及毒性反應，結合臨床其他數據來判斷是否需要更改藥物劑量。

通過監測治療藥物濃度，可以幫助醫師了解藥物用量的不足或過量問題，有助于及時準確地發現藥物在患者體內的起效情況或中毒情況，幫助制定合理的給藥方案，使用藥個體化，避免無效的低劑量治療或達到有害的中毒劑量水平，從而取得最佳治療效果。

［1］方海琳．我院常規血藥濃度監測結果評析 ［J］．藥學與臨床研究，2008，16(5)．

［2］曹金娣．地高辛的血藥濃度監測分析［J］．淮海醫藥，2008，26(6)．

［3］汪永忠．202例丙戊酸鈉血藥濃度監測結果分析［J］．2011，25(1)．

［4］李金恒．臨床治療藥物監測的方法和應用［M］．北京:人民衛生出版社，2003:41－44．