地州市傳染病醫院的生存發展困境分析

陳昆銳

（曲靖市傳染病醫院，云南 曲靖 655000）

傳染病醫院作為健全現代醫療服務體系的重要組成部分，依法負擔著特殊的社會職能。特別是在2003年爆發“非典”、“禽流感”疫情，2009年爆發“甲型H1N1流感”、“手足口病”等疫情的情況下，更加凸顯了傳染病醫院在現代醫療服務體系中的重要作用。傳染病醫院的發展不僅迎來了機遇，也面臨著挑戰。國家對公共衛生工作，特別是傳染病預防與控制工作的重視程度日益加強，各級傳染病醫院的醫療服務條件不斷得到改善。但是，在目前醫療行業補償機制不健全的大背景下，傳染病醫院所面臨的生存和發展問題越來越突出，新的醫療衛生改革也對傳染病醫院提出了更高、更全面的要求。目前，地州市傳染病醫院所面臨的生存發展困境大致可分為自身因素、外部環境因素、特殊的社會職能因素三大類。

1 自身造血功能不足

1.1 傳染病醫院內外環境不佳

傳染病醫院因其特殊的社會職能，負擔預防和控制疫情的重要工作，為避免疫情的擴散，在建院時對選址、醫院建筑的設計規劃都有嚴格的規范[1]。因此，傳染病醫院所選擇的院址大多在郊區，交通十分不便。遠離市區的院址在保障了城市安全的同時卻制約了醫院自身的發展。

以曲靖市傳染病醫院為例，2003年“非典”疫情結束后，按照國家每個地州均需建蓋傳染病醫院的要求，該市第一人民醫院的感染科搬遷組建了市傳染病醫院。傳染病醫院位于該市西郊，距市區13公里。從該市市區到達市傳染病醫院無直達公共交通，醫院為方便患者專門開設了往返車輛，但每日只有兩個班次。傳染病醫院因其環境限制，周邊均為荒地，公共配套設施不足。而且，傳染病醫院自身又存在硬件設施配套不全的問題，主要集中在沒有醫技科室，患者需要影像等方面的檢查就必須在傳染病醫院和院本部之間來回奔波；另外，醫院之間的資源共享不能實現，傳染病醫院為專科醫院，一旦患者出現涉及到其它專科的情況，同院之間的醫生會診不便展開且缺乏時效性；住院樓僅適于普通傳染病的隔離和治療，不符合國家對烈性傳染病或呼吸道傳染病隔離和治療的要求，難以應對重大突發傳染病事件。

1.2 傳染病醫院的“市場化”困境

傳染病醫院作為國家法定傳染病定點收治醫院，承擔的主要是公共衛生社會責任，在醫療體制改革發展進程中，傳染病醫院被迫進入市場已成為不爭的事實。這使得完全不具備參與醫療市場競爭條件和水平的傳染病醫院被動進入市場，原來存在的問題得不到解決又出現了新的問題。我國《傳染病防治法》中規定的甲、乙、丙三類傳染病中的乙、丙兩類病患，現在大部分綜合醫院也在變相收治，無形中增加了傳染病醫院的競爭難度。然而，傳染病醫院也因其特殊的社會保障職能，在很多方面都不足以和大型綜合醫院相比，形成了自身的局限性。傳染病醫院特殊的地理位置導致其醫療可及性低，主要表現在醫療惠及人群少、覆蓋面窄。傳染病醫院選址郊外，其周邊居民聚集度低，無法實現資源充分合理配置，達到市場化中效率最大化的目標。同樣，作為專科醫院的傳染病醫院，專科特色難以體現，也是困擾它走向市場的一大因素。傳染病病種多，專家的供給彈性低，各類病種患者沒有得到有效的醫療分流，使得傳染病醫院的專科特色大打折扣。因此，被迫進入市場的傳染病醫院在優勝劣汰的市場化競爭中明顯處于劣勢，難以站穩腳根。

1.3 傳染病醫院成本不斷增加

在醫院的管理中，成本主要包含三個方面，一是組織和管理醫療活動發生的管理成本；二是在一定醫療業務范圍內，不受業務量增減變動影響而保持不變的固定成本；三是隨醫療業務量變動而成線性變動的變動成本[2]。傳染病醫院的成本困境表現為管理成本增加、固定成本難降、變動成本不定。

以曲靖市傳染病醫院為例。從2007年1月的感染科搬遷組建傳染病院后，自成一體。為了使傳染病醫院正常運作，做好臨床一線的后勤等保障工作，醫院在增加相關科室的情況下也增加了一定的人力資源，其增加比例達到了全院的 50%。相應的一些管理成本也隨之大幅的攀升。然而，管理資源的大幅投入并沒有帶來相應的經濟效益，這也使得其成為傳染病醫院虧損的主要因素之一。2008年后勤人員工資、勞務、衛生津貼開支比2007年增長了5%；2009年和2010年初，由于受“甲型H1N1流感”因素的影響，這部分開支急速增長，2009年相比2007年增長了130%；2010年的這部分開支相比2007年則增長了186%（見圖1）。

圖1 后勤人員工資、勞務、衛生津貼年增長百分比柱狀圖

交通費用也是一筆不小的開支。傳染病醫院搬遷后，交通十分不便，為了方便患者就醫，醫院增添了一輛交通車和一輛救護車。車輛的相關費用每年以 17%的比例增加。作為傳染病醫院，它的特殊職能也使得它有一部分特殊的固定成本，那就是每年的傳染病防控演練費用，這一部分固定成本對自身盈利不高的傳染病醫院來說也是一筆不小的開支。

傳染病醫院的臨床藥物支出以及消毒支出，都是變動成本的主要組成部分。影響變動成本的是傳染病患者的數量及行為[2]。傳染病醫院收治各種傳染病患者，一次性耗材和洗、消藥品的使用十分頻繁，這類耗材和藥品按照國家收費標準均屬于免費。因此，傳染病患者越多這類成本就越大。許多傳染病的發生往往具有季節性和突發性的特征。一旦暴發，傳染病患者將會急劇增多。同時，醫療費用高和傳染病患者貧困的現狀，使得醫院不得不想方設法節省醫療費用，保證患者得到救治，這樣醫院收治的病人越多，虧損就越大。由此可見，傳染病醫院的變動成本雖然有眾多的不定因素，但也在不斷增長之中。

1.4 傳染病醫院人力資源匱乏

醫院的人力資源是保障醫院正常運行的基礎，在醫院的發展中起到了決定性因素。傳染病醫院的人力資源問題一直以來都顯得尤為突出，這一問題已經成為了制約傳染病醫院發展的瓶頸。由于工作的特殊性，傳染病醫院的醫護人員往往處在疫情發生地的第一線，是最大的易感人群，職業風險高。傳染病醫院大都在遠離市區的郊區，條件相對較為艱苦，對于醫務人員的發展有很大的限制，難以獲取到高效、優質的醫療信息，在工作中參與繼續教育的機會較少，專業知識面較窄[1]。傳染病醫院的國家公共投入較少，卻有極高的職業風險，使得醫護工作人員的收入偏低，嚴重的影響了醫護人員工作的積極性。同時，由于傳染病患者的“傳染性”，醫院不可能讓大量家屬對患者進行陪護，無形中就增加了醫護人員的工作強度。相比綜合醫院，傳染病醫院在各方面對人力資源都缺乏競爭力和吸引力。近幾年，傳染病醫院醫護人員的投入與回報難以達到其心理預期，人才流失率居高不下。由于人才引進渠道狹窄，空缺職位得不到補充，培養人才——特別是培養專家型人才，顯得尤為的困難。

2 外部環境補給困難

2.1 傳染病醫院患者逐年減少

隨著社會的不斷發展，公共衛生條件的進一步改善，我國傳染病防治工作的持續加強，一些傳染病得到了有效控制，不再大規模暴發，人民群眾的健康也由此得到了保障。如我國開展的乙肝疫苗免疫免費接種工作，使近幾年乙肝感染者明顯減少。這是一件好事，但也是傳染病醫院患者減少的因素之一。

“傳染病”三個字具有一定的潛在社會道德指向，使得很多人認為，只要沾上了這三個字，就背上了“不潔”的包袱。這讓許多患者患病應就診而未就診。另外是受患者固有觀念、教育層次等因素的影響，一些患者沒有良好的就醫觀念和健康常識基礎，使得他們不能理性的選擇醫療機構。

患者醫療信息獲取困難。大部分患者不具備基礎的醫療常識，希望借助于醫療機構所提供的信息，來選擇就診的醫院或科室。但在信息的提供上，醫療機構總是難以做到全面、準確、有指向性。導醫機制在綜合醫院的開展使得患者能便捷的獲取就醫信息，從一定程度上決定了患者的選擇。但在獲取與醫院經濟效益流向有關的信息時，依然存在主觀性和趨利性，患者難以獲得客觀、有效的就醫信息。

這種種因素使得傳染病醫院患者逐年減少。同時，傳染病醫院遠離市區的地理位置，使患者飲食、起居、出行極為不便，更加重了患者減少的情況。患者減少最直接的結果就是醫院收入的減少，醫院發展受到限制。

2.2 報銷政策的影響

近幾年來，國家進行醫療衛生改革，陸續實施城鎮居民保險和新農合政策，讓廣大老百姓得到了實惠。傳染病的報銷比例的政策規定是基層醫院高于市級醫院，（市級醫院的標準不低于40%，縣級醫院不低于55%，鄉級醫院不低于75%），報銷比例差距較大，使得傳染病患者在基層醫院就診率逐漸增加。而到傳染病醫院住院治療的患者絕大部分是生活環境較差的農村居民和普通城鎮居民，醫療負擔較重，有“因貧致病，因病返貧”的傾向（以曲靖市傳染病醫院為例，2007年12月1日至2008年11月30日共收治患者669人，其中職工醫療保險患者93人，占14%，其它來自農村、城鎮的持有新農合和非農業人口居民保險的患者占86%）。

3 社會職能面臨挑戰

傳染病醫院存在的首要目的是應對突發和重大傳染病疫情，但許多地州市傳染病醫院并沒有足夠的能力應對這樣的疫情。首先是醫療救治水平不足。以人力資源缺乏、結構不健全，難以獲得學習、進修機會，醫院規模小，設備陳舊、不足為突出表現。一旦出現重大傳染病疫情將會頓時陷入被動救治的尷尬境地。然而，當處于社會轉型的活躍期，傳染病醫院不得不面對新發傳染病的增加和突襲，這對傳染病醫院的應急技能又提出了更高的要求。

其次是醫療救治費用拖欠。當面對重大突發傳染病疫情時，國家或許會有相應的幫扶政策，解決患者的醫療費用問題。但由于缺乏具體的流程和操作，以及政策的變動使得傳染病醫院必須面對重大突發傳染病疫情救治后患者欠費的現實[3]，這使傳染病醫院本就不佳的經濟狀況造成極大困難。

4 促進傳染病醫院發展的建議

傳染病醫院的發展關乎著人民群眾的生命健康安全。筆者作為常年在傳染病醫院一線的工作人員，根據自身對傳染病醫院管理的認識以及工作中遇到的傳染病醫院發展問題，提出兩點建議。

4.1 政策支持方面

在新的醫療發展改革中，對傳染病醫院進行準確的定性，使傳染病醫院可根據自身的性質，更有針對性的大力進行有效發展；增加政府的定額投入，配備應對突發公共衛生事件所需、其它公共資源無法調度的基本設備，保障傳染病醫院的順利運行；針對當前傳染病患者的實際情況，結合各種醫療保險制度，適度提高傳染病患者的醫療報銷比例；加大對傳染病醫療的宣傳，使患者能有效獲取就醫信息，形成對傳染病的正確認識；開展傳染病患者心理輔助活動，幫助患者克服自身心理問題，積極通過正確的途徑尋求治療。

4.2 自身建設方面

明確政府規定的傳染病醫院的各項職能，在此基礎上對自身進行建設。制定符合自身發展的方向，突出傳染病醫院的特色，探索新的發展模式，走“以加強核心競爭力為主，配合自身品牌建設為輔”的路子。做到與時代的發展相結合，促進自身的發展，有效承擔起自身的社會責任，完成自身的特殊使命，在當前繁重的傳染病突發公共衛生事件中發揮應有的作用。

[1] 呂占秀,周先志,張偉平,等.現代傳染病醫院管理學[M].北京：人民軍醫出版社,2010.

[2] 黃 丞,張錄法.醫療服務供求矛盾：透視與破解[M].上海：上海三聯書店,2009.

[3] 潘兆麟.新醫改形勢下傳染病醫院的發展與出路[J].江蘇衛生事業管理,2010,(4)：14-15.