中西醫結合卒中單元治療急性缺血性腦卒中衛生經濟學評價1）

張紅智，張秋娟，鮑春齡，張云云，杜 笑

腦卒中不僅是導致高致殘率和致死率的主要疾病之一，而且是一種醫療成本較重的中老年常見疾病。目前，隨著我國老齡化進程的加快，腦卒中的發病率也呈逐年上升的趨勢。積極探討腦卒中的防治方案，對于降低腦卒中醫療成本，合理分配有限的醫療資源，具有重要的現實意義。本研究課題經過歷時4年研究證實，中西醫結合卒中單元診療模式及綜合治療方案治療急性缺血性腦卒中能明顯減輕卒中病人神經功能缺損程度，降低其致殘率，提高其日常生活活動能力，改善其生活質量。現從衛生經濟學角度進一步闡明中西醫結合卒中單元的重要價值，為中西醫結合卒中單元診療模式及綜合治療方案推廣應用提供全面、客觀的理論依據［1］。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究對象來源于2008年3月—2010年12月全國5家臨床試驗研究中心：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院、首都醫科大學附屬北京市中醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、首都醫科大學宣武醫院、上海同濟大學附屬第十人民醫院神經內科門急診收治的急性缺血性腦卒中病人328例，隨機分為試驗組和對照組各164例。

1.2 診斷標準 參照第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中缺血性腦卒中（包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死）診斷標準［1］。參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組《中風病診斷與療效評定標準》中風病的診斷標準［2］。

1.3 納入標準 同時符合西醫缺血性腦卒中和中醫中風病診斷標準；中醫辨證符合血瘀證者；發病在7d以內；性別不限，年齡40歲～80歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥7分；第1次發病或有卒中史但無嚴重殘疾，改良Rankin量表（mRS）評分≤3分；無溶栓指征，或雖有溶栓指征但病人和家屬拒絕溶栓；自愿加入試驗。

1.4 排除標準 腦腫瘤引起的卒中臨床表現；正在或近3個月參加其他臨床試驗者；合并有心、肝、腎和造血系統等嚴重的原發性疾病以及精神病病人；妊娠或哺乳期婦女；先天殘障病人。

1.5 剔除標準 失訪者；研究對象要求退出。

1.6 方法

1.6.1 試驗組的管理模式和治療方案

1.6.1.1 試驗組管理模式 ①建立一個獨立的卒中單元病房，專一治療腦卒中病人；②工作人員由不同學科的專業人員組成，包括：中西醫結合神經內科醫師、針灸推拿醫師、康復醫師、護士，物理治療師、作業治療師、語言治療師、營養師、心理咨詢專家等，均受過專門培訓，專長于照顧卒中病人；③卒中病人進入中西醫結合卒中單元后實行單元醫療護理一體化的管理，工作人員之間、工作人員和病人及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統的健康教育；④中西醫結合卒中單元制定有統一的臨床路徑和治療規范，病人一進入卒中單元即有神經內科、針灸、推拿康復醫師、護士會診，開始病因診斷和功能評估，根據病情情況制訂個體化的治療、康復和預防方案；⑤中西醫結合卒中單元內所有病人均接受早期中西醫結合治療；⑥建立數據庫，錄入病人信息和卒中相關資料。

1.6.1.2 試驗組治療方案 ①基礎治療參照《中國腦血管病防治指南》；②早期開始中藥治療：疏血通注射液（牡丹江友搏藥業有限責任公司生產，每支2mL）6mL加入生理鹽水250mL稀釋，靜脈輸注，每日1次，療程共3周；中藥湯劑：以益氣活血為大法，隨癥加減，每日1帖，療程共3周。③針灸早期介入治療，介入時間：病人意識清醒，生命體征平穩后；針灸方案：針刺穴位按神經功能殘障定位；療程：每周5次，共3周。④融推拿手法、運動療法及功能訓練為一體的綜合康復方案早期介入，介入時間：體位的訓練入卒中單元后；手法及運動療法在病人生命體征平穩后開始；康復方案：按病人肢體肌張力的高低分期治療；療程：每周5次，共3周。⑤作業治療、言語治療、心理咨詢、健康教育等卒中單元的常規治療。⑥干預時間為3周。試驗組病人在中西醫結合卒中單元治療3周出院。⑦隨訪90d、180d。

1.6.2 對照組的管理模式和治療方案

1.6.2.1 對照組管理模式 包括建立一個獨立的卒中單元，專一治療腦卒中病人；工作人員由神經內科醫師、康復醫師、護士、物理治療師、作業治療師、語言治療師、營養師、心理咨詢專家等，均受過專門培訓，專長于照顧卒中病人，但無中醫、針灸和推拿醫師的參與；工作人員之間、工作人員和病人及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統的健康教育。

1.6.2.2 對照組治療方案 ①基礎治療同試驗組；②西醫康復鍛煉的早期介入，介入時間：體位的訓練入卒中單元后即開始；手法及運動療法在病人生命體征平穩后開始；康復方案：按病人肢體肌張力的高低分期治療；療程：每周5次，共3周。③作業治療、言語治療、心理咨詢、健康教育等卒中單元的常規治療。④干預時間為3周。⑤隨訪3個月、6個月。

1.7 衛生經濟學評價指標 治療后第21天、第21天至第3個月、第3個月至第6個月醫療費用與護理費用。

1.8 統計學處理 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。所有的檢驗水準為雙側檢驗，顯著性水平為α＝0.05。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入組前基本資料及危險因素 試驗組病例脫落20例，剔除4例，對照組病例脫落23例。入組前，試驗組和對照組在病例構成比、性別構成比、年齡、發病－入組時間、NIHSS評分、GCS評分，以及在高血壓病、糖尿病、心臟病、高脂血癥、短暫性腦缺血發作（TIA）病史、腦卒中病史、高同型半胱氨酸血癥（HHcy）史、吸煙、酗酒、家族史等中風危險因素方面，差異無統計學意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組入組前腦卒中危險因素的比較 例

表2 兩組入組前基本資料比較

2.2 醫療費用比較（見表3） 在住院治療的第21天，試驗組的治療費用高于對照組（P＜0.05）。但在隨訪期間，即第21天至第3個月醫療費用、第3個月至第6個月醫療費用明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.3 護理費用比較（見表4） 住院治療的第21天，試驗組的護理費用高于對照組（P＜0.001）。但在隨訪期間，即第21天至第3個月護理費用、第3個月至第6個月護理費用明顯低于 對照組（P＜0.001）。

表3 兩組醫療費用比較（x±s）元

表4 兩組護理費用比較（x±s）元

3 討 論

腦卒中是嚴重危害人類健康的重大疾病之一，據統計，全球每年因腦卒中花去的費用高達1 000億美元，其中腦梗死占很大比例［3］。隨著我國腦卒中發病率的不斷增加，每年僅此病種的醫療費用即達100億元人民幣，其中治療費用所占比例最大，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔［4］。世界各國都在努力探索腦卒中治療的新模式和新方法，以求降低腦卒中的高致殘率和致死率，節約社會醫療成本。在我國對腦卒中的治療模式存在著嚴重問題，表現在①單純依賴藥物治療為主，并濫用療效并不確切的藥物，追求高消費，耗費大量衛生服務資源，卻沒有得到良好的臨床療效；②各地區、各級醫院、各醫生之間治療方案差異很大，十分不規范；③藥物治療與康復脫節，醫患合作差，缺乏連續性，對出院病人的治療缺乏合理管理；④病人長期臥床，營養障礙，繼發各種感染，反復住院，住院時間延長，增加醫藥費用。因此，盡快找出既經濟又合理的綜合治療方案迫在眉睫，這不僅有利于病人的康復，減輕家庭和社會的經濟負擔，而且對于合理地分配有限的衛生資源，節省社會成本，以此帶來巨大的社會效益，具有重要意義［5，6］。

2006年10月上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院張秋娟教授在前期大量的工作基礎上，聯合首都醫科大學附屬北京市中醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、首都醫科大學宣武醫院、上海同濟大學附屬第十人民醫院等五家三級甲等醫院啟動了國家“十一五”科技支撐計劃項目：中西醫結合卒中單元治療缺血性卒中的療效評價的示范研究。經過歷時4年的潛心研究證實，中西醫結合卒中單元診療模式及綜合治療方案治療急性缺血性腦卒中能明顯減輕卒中病人神經功能缺損程度，降低其致殘率，提高其日常生活活動能力，改善其生活質量。本研究從經濟衛生學成本方面進一步探討中西醫結合卒中單元的特色優勢。其優勢表現在①可以明顯地降低腦卒中病人隨訪期間的醫療費用，減輕家庭和社會經濟負擔。本研究結果顯示，試驗組在治療后的第21天治療費用明顯高于對照組（P＜0.05）。其原因可能為：在住院治療期間，試驗組在試驗方案中增加了針灸、推拿、中藥等中醫特色診療技術，不僅提高了臨床療效，同時也增加了醫療成本。但在隨訪期間研究發現，試驗組在第3個月及第6個月隨訪期間的醫療費用明顯低于對照組（P＜0.05）。正是因為腦卒中病人在急性期治療過程中，得到了合理的診治措施和康復鍛煉方案，大大降低了卒中的致殘率，改善了神經功能缺損程度，提高了生活活動能力，為后續進一步治療奠定了良好的基礎，從而降低了醫療費用。②可以明顯地降低腦卒中病人隨訪期間的護理費用，節省人力資源。試驗組在住院治療期間護理費用亦明顯高于對照組（P＜0.001），但在第3個月及第6個月隨訪期間的護理費用均低于對照組（P＜0.001）。其原因為中西醫結合卒中單元醫療隊伍不僅增加了中醫師、針灸師、推拿師，同時要求護理人員及陪護人員更加專業，增加了人員成本支出。多學科人員的參與以及專業化的陪護促進了病人早日康復，回歸社會。因此，大大地減少了后續的陪護和看護費用，節約了人力資源。

總之，中西醫結合卒中單元是符合中國國情的、有中醫特色的、療效肯定、經濟實惠的卒中治療模式，值得在中國進一步推廣應用，將產生良好的經濟效益和社會效益。

［1］ 中華神經內科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］ 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫藥大學學報，1996，9（1）：55－56.

［3］ 姜紅，王景華，杜紅堅，等.腦梗死藥物臨床應用成本－效果分析［J］.中國現代神經疾病雜志，2005，5（2）：109－111.

［4］ Liu Ming，Wu Bo，Wang Wenzhi，etal.Stroke in China：Epidemiology，prevention，and management strategies［J］.Lancet Neurol，2007，6（51）：456－464.

［5］ 張鳳英，劉云生，趙慧軍，等.中西醫結合現代卒中單元治療缺血性腦梗死臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（12）：1175－1177.

［6］ 馬先軍，邵風陽.中西醫結合卒中單元理論研討與實踐［J］.首都醫藥，2008，11：17－18.