80例高血壓腦出血患者手術治療分析

王京寬

隨著硬通道微創(chuàng)穿刺術的發(fā)展及廣泛應用于臨床，高血壓腦出血（HICH）治療有了更好的選擇，但是微創(chuàng)技術尚無統(tǒng)一、規(guī)范化的治療細則及經典手術入路，需臨床結合患者具體情況制定手術適應證，以提高診治水平［1］。本文將回顧分析HICH患者的臨床資料，比較傳統(tǒng)開顱手術與硬通道微創(chuàng)穿刺術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月—2011年12月80例高血壓腦出血患者，其中男47例，女33例，年齡31歲～82歲，中位年齡56.5歲。符合全國腦血管病會議通過的《各類腦血管病診斷要點》的診斷標準。所有患者均有3年以上的高血壓病史，入院時血壓最高達228／145mmHg（1mmHg＝0.133kPa），一般在180～220／90～130mmHg；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3分～8分26例，9分～12分25例，13分～14分29例；出血量：＜50 mL 27例，50mL～80mL 26例，＞80mL 27例；出血部位：80例術前均行頭顱CT掃描，顯示血腫位于殼核部17例，尾狀核部14例，丘腦12例，小腦半球10例，皮層下17例；其中破入腦室10例。均按腦出血情況常規(guī)接受內科降血壓、脫水降顱內壓等對癥處理。

1.2 手術類型及方法 微創(chuàng)組40例行硬通道微創(chuàng)穿刺術，術前行CT檢查，選取出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面，避開重要血管及功能區(qū)等部位，標記出頭皮合理的鉆顱點，測算血腫中心距離鉆顱點的長度，選用適合長度的YL－1型顱內血腫粉碎針穿刺。頭皮常規(guī)消毒，在體表標志處進行局部麻醉，鉆透顱骨后，用塑料鈍頭針芯沿血腫中心方向推進，到達血腫中心，拔去鉆芯，將穿刺針頂口密封，在側孔流管用注射器抽吸液態(tài)血腫，用沖洗液等量置換反復沖洗血腫腔，開放引流管，一般每6h開放1次，引流3d～5d，直至引流液轉為清亮狀態(tài)，血腫清除80%以上即可拔針，術后行CT檢查，觀察血腫清除情況。對照組40例行傳統(tǒng)開顱術，全身麻醉，根據(jù)術前意識、瞳孔變化、術中腦壓決定骨窗大小及去骨瓣大小，術前雙瞳孔散大，做標準大骨瓣減壓。開顱術堅持的原則是嚴密止血，減壓充分。1.3 手術療效評估 功能評定采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）Barthel指數(shù)評定法［2］。Barthel指數(shù)評分結果：正常總分100分，60分以上者為良，生活基本自理；60分～40分者為中度功能障礙，生活需要幫助；40分～20分者為重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0進行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)采用組間t檢驗和卡方檢驗。

2 結 果

2.1 術前GCS評分對預后的影響（見表1） 術前GCS評分越高，術后預后越好；GCS評分越低，術后并發(fā)癥及死亡率增高。

表1 GCS評分對預后的影響 例

2.2 出血量對預后的影響（見表2） 通過各組間分析發(fā)現(xiàn)三者預后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腦出血量＞80mL組并發(fā)癥及死亡率最高，而出血量＜50mL的患者預后較好。

表2 腦出血量對預后的影響 例

2.3 不同手術方式對預后的影響（見表3） 微創(chuàng)手術組術后預后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，且死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術組（P＜0.05）。

表3 不同手術方式對預后的影響 例

3 討 論

高血壓腦出血是高血壓病常見的并發(fā)癥，是長期高血壓導致腦內微小動脈瘤破裂后的短暫出血，主要是由于顱內小動脈壁上微小動脈瘤破裂而導致出血，小動脈的微小分層斷裂也被認為是腦出血的原因之一［3］。因為血腫的占位效應，腦組織被分裂、移位、水腫且血腫釋放出的毒性物質，導致繼發(fā)性腦損傷，重者則形成腦疝，顱內壓驟升而危及生命。高血壓腦出血急性期病死率高達40%～70%［4］，一旦確診，應首先給降血壓、脫水降顱內壓等措施。手術治療的指征應以術前GCS評分、出血量、出血部位及病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù)適時決定是否進行手術治療。本實驗研究發(fā)現(xiàn)術前GCS評分越高，術后預后越好；GCS評分越低，術后并發(fā)癥及死亡率增高。馬立鑫等［5］認為GCS評分在手術方式選擇中起決定作用，與本實驗研究相符。腦出血量＞80mL組并發(fā)癥及死亡率最高，而出血量＜50mL的患者預后較好。一般來說，小血腫沒有必要手術治療；出血量大，來勢兇猛，一開始即破壞了腦干生命中樞或出血破入腦室后迅速擴散至腦干，造成生命中樞破壞者，手術難以奏效。手術的對象應是腦出血尚未引起致命性破壞者。但對于血腫及所致的腦水腫使顱內壓進行性升高，出現(xiàn)腦疝趨勢者，清除血腫是搶救此類病人的最有效手段［6］。因此術前利用GCS評分系統(tǒng)評估患者總體耐受手術情況以及通過多田氏CT計算方法計算腦出血量對是否手術治療有重要指導意義。

外科手術仍是治療高血壓腦出血的最有效手段，手術的目的在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。近年來微創(chuàng)手術因創(chuàng)傷小、術后恢復快，利于避開重要神經功能區(qū)和血管區(qū)，并較好地保護入路周圍正常腦組織，避免常規(guī)開顱可能對腦組織的牽拉損傷，更好地利于血腫清除后神經功能的恢復［7］。本實驗研究表明硬通道微創(chuàng)穿刺術組術后預后明顯比傳統(tǒng)手術組預后好，且死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低。硬通道微創(chuàng)穿刺術相比傳統(tǒng)手術有以下優(yōu)點：①手術時間短，對病人的心理影響小。②術后顱骨缺損少，可自行愈合。③無手術切口，住院時間短，醫(yī)療費用低，容易被病人接受［6］。

總之，行高血壓性腦出血手術前時必須正確評估患者全身健康狀況，綜合判定，選擇適當?shù)膫€性化治療方案，才能提高手術成功率，降低死亡率，提高患者的生存質量。并且應在手術適應證存在情況下盡可能選擇硬通道微創(chuàng)穿刺術以減少手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，利于術后恢復。

［1］ 左右，陳建良，趙慶鎖，等.微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血的療效評價［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（12）：47－49.

［2］ 陳錦峰，張子平，林章雅，等.64例老年人高血壓腦血外科治療臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，1996，15（2）：108－109.

［3］ 崔書章.實用危重病學［M］.天津：天津科學技術出版社，2001：876－877.

［4］ 宋洋，崔益鈿，萬青，等.高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2004，3（4）：325－327.

［5］ 馬立鑫，陳海濱.術前GCS在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術式選擇中的意義［J］.中國臨床神經外科雜志，2010，15（2）：110－112.

［6］ 崔文.手術治療腦出血150例療效觀察［J］.中國中醫(yī)藥咨詢，2011，3（17）：118.

［7］ 牟朝暉，吳劍，楊明，等.神經內鏡輔助手術治療高血壓腦出血［J］.中華神經醫(yī)學雜志，2007，6（5）：503－504.