溫陽活血法治療慢性心力衰竭的臨床研究1）

田 俊，鄔淵敏，吳敏雨，談宏強，黃盛娜，丁雪華，曹 燕

慢性心力衰竭（心衰）是指各種原因導致的心臟收縮性和（或）舒張性功能障礙，漸進性發展導致心排血量不足以維持正常組織代謝需要的病理生理綜合征，是各種心臟病的終末階段。隨著冠心病、高血壓等常見心血管疾病發病率的上升，心力衰竭的患病率逐年上升，嚴重影響病人的身體健康。歐洲心臟病學會（ESC）近年來通過對51個國家的統計發現，在普通人群中，心衰的總患病率為2%～3%，而在70歲～80歲的老年人群中，則高達10%～20%［1］。本研究觀察溫陽活血為主的溫陽益氣活血湯治療慢性心力衰竭的臨床療效，旨在為有效治療慢性心力衰竭提供用藥依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例為2008年10月—2011年10月我科住院病人，按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組50例，男29例，女21例；年齡49歲～74歲（64.0歲±9.8歲）；病程5年～19年（6.0年±2.1年）；其中冠心病26例，高血壓性心臟病15例，肺源性心臟病6例，擴張型心肌病3例；心功能Ⅱ級20例，Ⅲ級24例，Ⅳ級6例。對照組50例，男30例，女20例；年齡47歲～73歲（63.0歲±7.9歲）；病程6年～19年（6.0年±2.3年）；其中冠心病24例，高血壓性心臟病13例，肺源性心臟病8例，擴張型心肌病5例；心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級23例，Ⅳ級6例。兩組在性別、年齡、病程、病因及心功能分級方面均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《內科學》中慢性心力衰竭的診斷標準制定［2］，心功能分級參照紐約心臟病協會（NYHA）分級標準［2］，陽虛血瘀中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）［3］制定。

1.3 排除標準 急性冠脈綜合征、急性肺水腫、肝腎等重要臟器功能衰竭導致的繼發性心力衰竭，妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組予常規抗心力衰竭治療，包括吸氧，休息；限鹽；使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑、利尿劑、強心劑等藥物治療，并根據病情給予控制感染，糾正酸堿平衡等對癥治療。治療組在對照組治療基礎上加服益氣溫陽活血湯，處方：生黃芪30g，黨參15g，制附片10g，益母草30g，葶藶子10g，桑白皮30g，丹參30g，赤茯苓12g，麥冬15g，茶樹根30g，炙甘草5g。上腹脹滿加木香10g、大腹皮15g；尿少加車前子15g、豬茯苓15g；心悸、怔忡加遠志10g、五味子15g；胸痛加栝蔞20g、薤白10 g、元胡20g；不寐加百合30g、合歡皮30g。用法：水煎服，每日1劑。兩組療程均為4周。治療期間均臥床休息、低鹽飲食、吸氧等，并注意糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡。用藥過程中監測肝腎功能、血脂、血糖、血電解質及心電圖，并記錄藥物不良反應。

1.5 觀察指標及方法 兩組病人治療前后均觀察和記錄中醫臨床癥狀、體征。記錄病人治療前后陽虛血瘀證候積分［4］、NYHA心功能分級。用德國／SZEMENSG60超聲診斷儀測定每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數（CI）、左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、左室舒張末內徑（LVEDD）。于治療前后抽取空腹靜脈血，選用美國Triage Meterpro熒光免疫分析儀測定血清腦鈉肽（BNP）水平。

1.6 療效判定標準 參照NYHA心功能分級標準和《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）［3］制定。顯效：治療后心衰癥狀、體征消失，治療后癥狀積分值下降＞2／3，心功能改善2級以上；有效：治療后心衰癥狀、體征減輕，治療后癥狀積分值下降

1／3～2／3，心功能改善1級以上；無效：治療后心衰癥狀、體征無變化或加重，治療后癥狀積分值下降＜1／3，心功能無變化或惡化。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，治療前后自身比較及組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗、Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組陽虛血瘀證候積分比較 治療組治療前總積分值為（37.73±3.25）分，治療后為（15.98±3.13）分；對照組治療前總積分值為（36.69±3.35）分，治療后為（21.65±2.98）分。兩組治療前后自身比較有統計學意義（P＜0.05），組間治療后比較也有統計學意義（P＜0.05），說明治療組在降低癥狀總積分方面優于對照組。

2.3 兩組心功能指標比較（見表2）

表2 兩組治療前后心功能各項參數比較（x±s）

2.4 兩組血清BNP水平比較（見表3）

表3 兩組血清BNP水平比較（x±s） pg／mL

2.5 不良反應 兩組在治療過程中均未出現明顯的不良反應。

3 討 論

慢性心力衰竭屬于中醫學“喘證”、“水腫”、“心衰”、“脫證”等病證范疇，基本病機為本虛標實，病位主要在心、腎。中醫理論認為，人體心臟的正常搏動依賴于心氣、心陽鼓動與溫煦，心之氣陽是維持血液循環的基本動力，心氣（陽）不足，推動乏力，則氣血運行不暢、瘀阻心脈、甚則血瘀水停，心失所養，導致“心主血脈”功能紊亂與衰退，出現心功能不全的臨床表現。故本研究從溫陽益氣活血著手，自擬益氣溫陽活血湯，方中附子大辛大熱，歸腎、心、脾經，兼通十二經，其性走而不守，最能峻補腎陽以益火之源，從而溫補各臟之陽氣。其與黨參、黃芪相配溫陽益氣。桑白皮、葶藶子利水、通小便，兼顧化瘀、瀉肺平喘。丹參、益母草活血化瘀、利尿消腫，與葶藶子合用加強利水作用。茯苓健脾利濕，麥冬養陰生津，以避免諸藥溫熱、利尿所致的耗陰傷津，并有陰陽并補，陰中求陽之寓意。甘草調和諸藥。諸藥合用，益心氣扶正以固本虛，助心陽以鼓動血運，全方共奏溫陽益氣、活血利水之功。現代藥理研究表明，附子等補腎藥有較強的正性肌力作用，能明顯增加心肌收縮力，增加血流量，降低外周阻力。補氣藥具有增強心肌收縮力，提高心肌抗缺氧能力，調節機體能量代謝，調節免疫，保護心臟細胞等作用［5］。活血化瘀藥物具有擴張血管，減輕心肌前后負荷，降脂、降黏、抗凝、抗血小板聚集等作用［6］。葶藶子有明顯的強心作用，增加心肌收縮力，減慢心率，降低靜脈壓和利尿作用；益母草對兔心肌缺血有明顯治療效果，可改善動物心電圖、心功能，降低血漿心肌酶譜中肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、α－羥丁酸脫氫酶（α－HBDH）的活性，減輕細胞缺血缺氧引起的損傷；丹參能擴張冠狀動脈、改善冠脈供血、提高心肌耐缺氧能力、抑制微血栓的形成；黃芪能改善紅細胞變形能力，降低纖維蛋白原及全血比黏度，降低心肌耗氧量，提高左室射血分數，縮小心室容積，改善左室重構［7，8］。本研究顯示，溫陽益氣活血湯顯著改善心衰病人LVEF、LVEDD、BNP等心功能指標，且臨床癥狀和心功能分級改善也較明顯，療效顯著，安全有效。

［1］ Dickstein K，Cohen－Solal A，Filippatos G，et al.ESC guide－lines for the diagnosis and treatment of acute chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）［J］.Eur J Heart Fail，2008，10（10）：933－989.

［2］ 陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1366－1381.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：77－85.

［4］ 中華人民共和國衛生部藥政管理局.新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導原則［J］.中國醫藥學報，1980，4（3）：74.

［5］ 賴忠民.參附湯對慢性充血性心力衰竭患者左室收縮功能的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1998，18（11）：691.

［6］ 詹小萍，孫梅，金曉瀅，等.益腎活血方對家兔血瘀模型纖溶指標與血液流變學影響的研究［J］.中國中藥雜志，2006，31（5）：411－413.

［7］ 陳少如，鄭鴻翱，陳韓秋，等.益母草制劑治療心肌缺血及其機制研究［J］.中國危重病急救醫學，2002（1）：19.

［8］ 周智林，俞娉，林玎，等.黃芪注射液治療充血性心力衰竭的療效研究［J］.中國中西醫結合雜志，2001，21（10）：747.