夾閉綜合征導(dǎo)致PICC置管拔管困難1例的原因分析及護(hù)理

茹晚霞，莊一新，傅建英

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周?chē)o脈導(dǎo)入頭端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)［1］，具有穿刺成功率高、風(fēng)險(xiǎn)小、感染率低的優(yōu)點(diǎn)，但存著一定的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈時(shí)進(jìn)入第1肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導(dǎo)管受擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉，不但影響輸液，且導(dǎo)管因嵌頓不易拔除，嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂［2］。2005年2月至2011年5月，本院實(shí)施PICC置管1034例，僅1例因夾閉綜合征而導(dǎo)致拔管困難，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，50歲。因結(jié)腸癌術(shù)后2周需長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，于2011年1月4日在右上肢貴要靜脈置入巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度42cm，外露5cm，攝胸片顯示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中段。3月3日，出現(xiàn)輸液速度減慢，約30gtt／min，抽回血不暢，推注等滲鹽水阻力大，但尚能注入，立即使用1ml含5000U尿激酶進(jìn)行負(fù)壓封管，40min后抽回血通暢，推注等滲鹽水阻力仍存在，輸液速度達(dá)80gtt／min，繼續(xù)輸液治療。3月14日，再次出現(xiàn)輸液速度減慢，進(jìn)行同法處理。3月30日，突發(fā)輸液停止，抽回血不暢，推注等滲鹽水阻力大、不能注入，導(dǎo)管不易拉出，右上肢外展90°仍不易拉出導(dǎo)管，胸部CT檢查顯示鎖骨與第1肋骨間隙狹小、導(dǎo)管嵌頓，見(jiàn)圖1、圖2。立即取頸過(guò)仰伸位（雙肩下放一枕頭，使頭頸后仰、鎖骨上抬），再將右上肢外展90°，打開(kāi)鎖骨與第1肋骨之間的間隙，使鎖骨下靜脈口徑增大，再次拔管，導(dǎo)管被緩慢拉出，拉出導(dǎo)管32cm時(shí)，突感阻力消失，直至導(dǎo)管完全拉出，拉出的導(dǎo)管頭端完整。因患者需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，告知風(fēng)險(xiǎn)后，于次日在左上肢貴要靜脈再次置入PICC導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)順利。

圖1 正常—導(dǎo)管CT顯影

圖2 夾閉綜合征—導(dǎo)管CT顯影

2 原因分析及護(hù)理

2.1 發(fā)生導(dǎo)管夾閉綜合征的原因分析 PICC導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺置入，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1／3處或上腔靜脈和右心房連接處，途經(jīng)鎖骨下靜脈［3］。鎖骨下靜脈走行中與周?chē)Y(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，其管壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜緊貼，當(dāng)體位及呼吸改變時(shí)，可使鎖骨下靜脈口徑發(fā)生改變［4］。考慮本病例術(shù)后置管時(shí)虛弱無(wú)力，鎖骨及第1肋間的夾角增大，置管時(shí)導(dǎo)管順利通過(guò)鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈，后因患者恢復(fù)體力，增加肢體活動(dòng)，導(dǎo)致鎖骨及第1肋骨間夾角變小，PICC導(dǎo)管受壓，出現(xiàn)輸液速度減慢，最終導(dǎo)致導(dǎo)管嵌頓。

2.2 護(hù)理

2.2.1 確認(rèn)導(dǎo)管夾閉程度 出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時(shí)，需通過(guò)胸部CT檢查輔助診斷，從截?cái)嗝嬷庇^了解導(dǎo)管的受壓程度及受壓位置，懷疑導(dǎo)管有破損時(shí)需通過(guò)導(dǎo)管造影確定導(dǎo)管的完整性。導(dǎo)管夾閉程度以及處理方法可分為4級(jí)，0級(jí)：導(dǎo)管無(wú)壓迫，無(wú)需處理；1級(jí)：導(dǎo)管被輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，每隔1～3月復(fù)查，監(jiān)測(cè)有無(wú)發(fā)展到2級(jí)夾閉綜合征的表現(xiàn)；2級(jí)：導(dǎo)管被壓迫，同時(shí)伴有管腔狹窄，應(yīng)考慮拔管；3級(jí)：導(dǎo)管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管［5］。本病例管腔已狹窄，致輸液速度減慢，甚至停止，并經(jīng)胸部CT檢查確認(rèn)導(dǎo)管嵌頓于鎖骨與第1肋骨之間的夾角，導(dǎo)管夾閉程度屬2級(jí)，予立即拔管。

2.2.2 正確拔管 患者肩下置一枕，頭頸后仰，鎖骨上抬，打開(kāi)鎖骨及第1肋間的夾角，將置管側(cè)肢體外展90°，操作者大拇指及食指指腹捏住導(dǎo)管近心端，緩慢拔管，稍加用力，每次拉出2～3cm，直至導(dǎo)管完全拔出。

2.2.3 拔管護(hù)理 拔管前向患者及家屬解釋拔管過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，必要時(shí)行介入手段取出導(dǎo)管；患者心情放松可緩解肌肉張力，因此，安慰患者，減輕緊張情緒；切勿暴力拔管，避免使用血管鉗，以防用力不當(dāng)夾斷導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管回縮至體內(nèi)的嚴(yán)重后果；拔管困難時(shí)請(qǐng)介入科協(xié)助拔管；拔管后需檢查導(dǎo)管是否完整。

3 小 結(jié)

導(dǎo)管夾閉綜合征在臨床發(fā)生率低，故對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不足。本病例PICC置管后反復(fù)出現(xiàn)輸液速度減慢，且日益加重，最終輸液受阻，導(dǎo)管完全嵌頓不易拔出，經(jīng)胸部CT檢查確診為導(dǎo)管夾閉綜合征。經(jīng)對(duì)鎖骨下靜脈周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的溫習(xí)，給予體位調(diào)整，順利拔出導(dǎo)管，通過(guò)本病例使臨床護(hù)士認(rèn)識(shí)導(dǎo)管夾閉綜合征的臨床特征及處理方法，確保患者輸液的安全性。

［1］趙銳袆.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的置管護(hù)理新進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：420－422.

［2］趙林芳，王雅萍.夾閉綜合征導(dǎo)致植入式靜脈輸液港導(dǎo)管破裂的護(hù)理體會(huì)［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（9）：852－853.

［3］王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：97.

［4］潭冠先.經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)—基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：25.

［5］Jordan K.Venous access ports：frequency and management of complications in oncology patients［J］.Onkologie，2008，31（7）：404－410.