中醫護理病歷書寫缺陷的原因分析與對策

魏茫茫，胡偉群

（寧海縣中醫院，浙江 寧海 315600）

護理記錄是護士針對護理對象進行一系列護理活動的真實反映，不僅是衡量護理質量的依據，也是《醫療事故處理條例》規定的法庭證據［1］。護理文書書寫是中醫護理病歷的一項重要內容，書寫質量的好壞直接反映了醫院整體護理水平的高低。為規范中醫護理病歷書寫，提高病歷書寫內涵，減少醫療護理糾紛的發生，本院對783份中醫護理病歷進行了檢查，對存在的缺陷進行原因分析，并提出對策，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對每月出院病歷按15%進行隨機抽取，優先抽取疑難患者與死亡患者病歷，共抽得2010年1月至2011年12月全院出院中醫護理病歷783份。

1.2 檢查及結果 由醫院護理質控小組成員按照《病歷書寫基本規范》［2］、《中醫護理常規技術操作規程》［3］、《中醫病歷書寫基本規范》［4］以及本院根據以上規范制定的護理文書書寫質量考核標準進行對照檢查。檢查發現，783份病歷中存在書寫缺陷236份，各記錄單缺陷比例見表1。

表1 236份護理病歷書寫缺陷分布

2 原因分析

2.1 護士法律意識淡薄 護理人員缺少自我保護和法律意識［5］，法律觀念淡薄，缺乏責任心，導致病歷書寫出現諸多問題。

2.1.1 護理病歷書寫未能體現客觀性及全程性病情記錄不全面、重點不突出，對患者病情變化觀察或轉歸的描述不完整［5］，如骨折患者未觀察血運、卒中患者未觀察瞳孔變化等；病情記錄前后矛盾，如入院時評估患者姿態自如而主訴描述患者活動障礙，氣胸肺壓縮95%的患者病情記錄患者呼吸音清晰；病情記錄缺乏動態性、連貫性，如患者實施霧化吸入后未評估咳嗽情況，體溫39℃患者降溫后30min未見體溫觀察及病情記錄；病歷記錄中主觀判斷出現概率高，缺乏客觀性，如患者術后第1次病情記錄常規描述“手術順利、患者安返病房”，病情記錄中也常出現“患者精神可、呼吸平”等書寫現象。

2.1.2 護理措施記錄不到位和出院指導無針對性措施 患者特殊用藥后未見病情記錄，如靜脈注射異搏定針后無心律觀察記錄；化驗結果顯示低血鉀未見相應宣教，未采取針對性措施；跌倒／墜床危險因子評分≥4分，未及時評估，無相應的預防跌倒護理措施。出院指導沒有針對性措施，如左拇指離斷再植術后出院患者沒有交待復查的具體時間、功能鍛煉方法、以及飲食的宜忌等，糖尿病患者沒有飲食與運動方面的宣教，均寫“慎起居、避風寒、舒情志、按時服用帶回藥、及時來院復查”等。

2.2 護士中醫護理理論水平低 由于護士在校學習時獲取的中醫護理知識少，因此缺乏系統的中醫基礎知識、疾病專科護理知識，對患者的病情觀察及護理抓不住重點，不知該觀察什么內容、采取什么措施，出現的護理問題不知道該如何描述、記錄什么專科特色，如糖尿病、腎病、痛風患者其飲食有嚴格要求，但記錄中未能體現或者一筆帶過，同一種疾病的記錄只體現因病施護，沒有做到因人而異、因需施護、同病異護，不能反映患者的個體特征，也未體現中醫護理特色。

2.3 獲取資料信息不正確 因詢問病史不詳細、觀察病情帶有主觀性和片面性，獲取資料信息不正確致醫護記錄不相符，如醫生記錄的患者主訴為“轉移性右下腹疼痛3h”，而護士記錄的患者主訴為“轉移性右下腹疼痛2h”。

2.4 護士人數相對不足 由于科室護理人員緊缺、工作量大，出現護理記錄不及時或有漏記現象，如一級、二級護理未按等級護理頻次進行記錄，患者病情變化時未及時記錄。

2.5 質量管理制度不健全 科室護士長質控意識不強，未制訂相關質量管理制度，只注重終末質量，忽視環節質量，追求病歷質量而忽略了護理內容的真實性。同時由于基層中醫院護理人員沒有按技術職稱高低、業務技術水平進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了護理病歷書寫質量的提高。

3 干預對策

3.1 提高護士的法律意識 護理人員必須認真學習醫療衛生相關的法律、法規、規章制度、診療護理規范和常規，并在工作實踐中認真貫徹執行［6］，認識到護理病歷是重要的法律文書，從而重視護理病歷的書寫，切實加強責任心，注重病歷書寫的客觀性、全程性和連貫性，保證護理措施記錄能及時、到位。

3.2 對護士加強中醫護理知識的培訓 能否正確客觀真實地記錄護理病歷，在一定程度上反映了護士業務技術水平的高低。為了提高護士的業務素質，本院定期舉辦中醫護理知識培訓班，聘請中醫護理專家和有經驗的高年資護士進行講課，并通過護士自學、科室組織學習等方式，提高護士的中醫護理知識水平，為提高中醫護理病歷書寫水平打下基礎。

3.3 重視醫護溝通 對病歷書寫，醫護人員要互相尊重、加強溝通，必要時重新深入病房，及時與患者或家屬進行溝通，對病史資料重新進行評估，醫護人員取得一致意見，避免醫護記錄不一致，帶來醫療糾紛的隱患。

3.4 合理配置護士 為了提高病歷書寫質量，病區要合理地配置與使用護士，盡量按床位配比要求配置護士的數量，并且安排職稱高、業務能力強的護士擔任科室責任護士，從而提高病歷書寫的質量。

3.5 加強病歷書寫環節的質量監控 制訂病歷質量管理制度及監控標準。本院對護理病歷書寫質量管理實行三級監控，一級監控：科室質控員嚴把書寫關，實行每班一小查、每周一大查；二級監控：病區護士長每周檢查護理病歷，嚴把病歷出科關；三級監控：護理部每月對出院病歷按15%進行護理病歷質量抽查，并按醫院病歷書寫管理規定把病歷書號缺陷與科室獎金、科室質控員獎金掛鉤，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫院護理病歷質量。

4 小 結

中醫護理病歷書寫缺陷是由于護士法律意識淡薄、護士中醫護理理論水平低、獲取資料信息不正確、護士人數相不足、質量管理制度不健全引起。應從法律角度提高護士對護理病歷書寫的重視，同時提高護士業務素質，合理配置護士人數，重視質量監控，嚴格要求按照護理病歷標準化、規范化、系統化的原則進行書寫，減少中醫護理病歷書寫的缺陷，提高書寫質量。

［1］江敏，邱根祥.從醫療事故技術鑒定看臨床護理存在的缺陷及防范對策［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（12）：31－33.

［2］中華中醫藥學會.中醫護理常規技術操作規程［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：210－227.

［3］李宏新，孫慶功.中醫病歷書寫基本規范［M］.北京：科學技術文獻出版社，2010：78－85.

［4］詹小平，李若和，朱勇.中醫護理病缺陷分析與干預措施［J］.護理與康復，2009，8（6）：525－526.

［5］胡菊英，程衛珍.中醫護理病歷書寫中存在的問題及對策［J］.護士進修雜志，2008，23（5）：418－422.

［6］劉小蘭.護理病歷存在的問題及對策［J］.中華臨床醫學研究雜志，2007，13（1）：36－37.