持續(xù)滴注灌洗+負(fù)壓封閉引流治療慢性骨髓炎的效果觀察

舒榮兵 劉加錢 呂仁發(fā) 吳剛

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)是德國Fleischman博士首創(chuàng)的，自裘華德教授于1994年引進中國以來，成功地將這一技術(shù)應(yīng)用于Ⅲ度開放性骨折早期創(chuàng)面及開放性骨折合并感染創(chuàng)面[1]。王剛等[2]報道成功應(yīng)用VSD技術(shù)治療慢性骨髓炎取得較好的效果。慢性骨髓炎大多數(shù)是因急性骨髓炎治療不徹底引起的，或系開放性骨折感染所致，或因開放性骨折放置內(nèi)固定不當(dāng)引起，在發(fā)病時機表現(xiàn)為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎是骨科常見病，病情復(fù)雜，病程長，反復(fù)發(fā)作，手術(shù)失敗率高、感染復(fù)發(fā)率高，是骨科醫(yī)師面臨的難題之一。2006～2011年期間，對23例慢性骨髓炎患者進行手術(shù)及持續(xù)滴注灌洗+負(fù)壓封閉引流治療，療效較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，其中男15例，女8例；年齡17～65歲，平均35歲。其中股骨骨髓炎12例，脛骨8例，跟骨骨髓炎3例。23例均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，金黃色球菌10例，綠膿桿菌5例，3例無細(xì)菌生長。

1.2 治療方法 所有病例均行術(shù)前病灶細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素抗感染治療。患者均在硬膜外或全身麻醉下行病灶清除術(shù)，術(shù)中徹底清除病灶，有內(nèi)固定材料的一并取出，不留異物，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，徹底清除病灶后，所有病例均存在不同程度骨缺損，骨缺損建議行自體骨移植，異體骨可能加重感染或成為死骨。清創(chuàng)后松止血帶創(chuàng)面止血，以防緩慢失血過多或引流管堵塞。需要骨折固定者采用外固定支架[3]。病灶清除后傷口上緣健康皮膚放置1根輸液管或輸血器，通過皮膚放入髓腔內(nèi)或病灶區(qū)，遠(yuǎn)端剪數(shù)個孔。將VSD海綿放置在骨膜側(cè)方，有限縫合筋膜，縫合皮膚，VSD引流管從縫合皮膚間隙出來。皮膚缺損行皮瓣轉(zhuǎn)移，無條件行皮瓣轉(zhuǎn)移者可在軟組織處另外放置VSD海綿。清潔并用酒精擦干周圍皮膚后用醫(yī)用生物半透膜覆蓋密封創(chuàng)面。開動負(fù)壓吸引，打開加有抗生素液體滴注沖洗。見吸引出液體與滴注液體量相當(dāng)時表明吸引管與滴注管相通。自手術(shù)結(jié)束至回病房過程中要關(guān)閉滴注沖洗并保持有效負(fù)壓。回病房創(chuàng)面封閉后引流管連接中心負(fù)壓持續(xù)吸引，無需再做其他處理，經(jīng)常觀察負(fù)壓狀況，如癟陷的VSD恢復(fù)原狀，或薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即查找貼膜縫隙，增加貼膜封閉。術(shù)后給與抗炎、營養(yǎng)支持等治療，定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。術(shù)后10d內(nèi)至少2次取引流液作細(xì)菌培養(yǎng)，臨床中經(jīng)常出現(xiàn)多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但不能說明感染控制，要待引流液清亮，血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白正常后，停止滴注沖洗，2d后拆除VSD裝置，骨缺損行帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)填充髓腔后縫合皮膚或游離植皮。

2 結(jié)果

23例患者創(chuàng)面均愈合，持續(xù)負(fù)壓吸引12～22d，隨訪1～2年，23例均愈合良好，無復(fù)發(fā)，復(fù)查X線示骨折愈合良好。見圖1、圖2。

圖1 治療前X線

圖2 術(shù)后半年后X線

3 討論

臨床多有VSD治愈慢性骨髓炎報道，用VSD治療骨髓炎主要是因為VSD有以下優(yōu)點[4]：(1)該裝置采用醫(yī)用泡沫材料，引流通暢，充分保持創(chuàng)面清潔；(2)該裝置采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面深處、膿液及壞死組織隨時被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收，為肉芽組織生長提供良好條件；(3)負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進、刺激肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合；(4)操作簡便易行，對手術(shù)條件要求低；(5)負(fù)壓封閉引流是在一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行，透明的生物半透性薄膜可預(yù)防開放換藥和引流可能招致的污染，有效避免交叉感染，也便于觀察傷口或創(chuàng)面的具體情況；⑹顯著減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，并減少工作量；⑺減少抗生素用量，避免毒副作用，且由于治療周期縮短，降低了總的醫(yī)療費用。本研究應(yīng)用持續(xù)滴注灌洗+負(fù)壓封閉引流更有效治療慢性骨髓炎，體會如下：(1)早期應(yīng)用大劑量敏感抗生素是骨髓炎治療的基礎(chǔ)[5]，應(yīng)用持續(xù)滴注灌洗可向創(chuàng)面內(nèi)或骨髓腔滴注敏感抗生素，使局部藥物濃度增高，有效殺死細(xì)菌。(2)滴注管可以放置創(chuàng)面較深的軟組織內(nèi)或骨髓腔內(nèi)，使VSD吸引范圍更廣。(3)由于負(fù)壓引流技術(shù)可較快促進肉芽組織生長，這些肉芽組織可對骨髓炎進行包裹，從而使VSD難以達(dá)到吸引作用，而滴注管內(nèi)液體與VSD海綿內(nèi)吸引管之間有不間斷液體通過，使VSD吸引更通暢。(4)滴注液有稀釋創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織，從而使壞死組織更容易被吸出。(5)單純使用VSD，由于長時間負(fù)壓吸引，4～5d后VSD海綿容易干癟，持續(xù)滴注液體可避免VSD干癟，保持VSD海綿柔軟而富有彈性。

VSD僅是慢性骨髓炎治療的一個環(huán)節(jié)，對于慢性骨髓炎，要進行徹底的病灶清除，合理應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面給予良好的軟組織覆蓋，骨缺損的合理修復(fù)，這是治療的關(guān)鍵[6]。

總之，持續(xù)滴注灌洗+負(fù)壓封閉引流治療更能提高慢性骨髓炎的治愈率，是治療慢性骨髓炎的一種安全、有效的方法。

[1]裘華德，王彥峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹［J］.中國實用外科雜志,1998,18(4)：233-234.

[2]王剛,丁顯君,黃寶蒞.負(fù)壓封閉引流治療慢性骨髓炎30例療效觀察[J].感染、炎癥、修復(fù)，2009，10（1）：51.

[3]謝春雷，陳孜，姚愛明，等.負(fù)壓封閉引流（VSD）結(jié)合外固定支架在下肢開放性骨折合并軟組織缺損治療中的應(yīng)用［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,29(12)：837-839.

[4]趙敏，周江軍，呂仁發(fā)，等.一期內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重軟組織缺損的下肢開放性骨折[J].中國矯形外科雜志，2011,19(22)：1879-1882.

[5]Webb LX. New techniques in wound management：vacuum-assisted wound closure［J］. J Am Acad Orthop Surg,2002,10(5)：303-311.

[6]Parsons B, Strass E.Surgical management of chronic osteomyelitie[J].Ame J Surg，2004，188(Supply)：57-66.