49例胸腺瘤外科治療及臨床病理特征回顧

牛會軍，馬 錚，趙云平，龔太乾，王如文，蔣耀光，郭 偉

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科/全軍胸外科研究所，重慶400042）

在所有的胸腔腫瘤中，胸腺瘤屬于少見腫瘤，但在成人前縱隔腫瘤中所占比例可高達(dá)50%［1］。胸腺瘤的臨床分期與病理學(xué)分類較為復(fù)雜，目前廣泛采用的臨床分期與病理學(xué)分類系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一對應(yīng)的關(guān)系，在合并重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的患者中更是如此。本科2002年1月至2011年10月經(jīng)手術(shù)治療胸腺瘤49例，現(xiàn)將此49例的臨床病理特征及手術(shù)治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 49例病理確診的胸腺瘤患者中，男27例，女22例，年齡15～68歲，平均49.6歲。其中26例合并MG，按Osserman分型，單純眼肌型8例，Ⅱa型及Ⅱb型各9例，2例合并甲狀腺功能亢進。所有病例術(shù)前均行胸部X線攝片及CT檢查，初步判定腫瘤部位、大小、可能累及的組織或器官，3例術(shù)前進行穿刺活檢并行放療及化療。

1.2手術(shù)及臨床分期 所有病例經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后在氣管內(nèi)全身麻醉下手術(shù)，其中電視胸腔鏡（VATS）手術(shù)16例，胸骨劈開25例，經(jīng)胸8例（包括1例半蛤殼狀切口）。根據(jù)術(shù)中腫瘤浸潤情況，結(jié)合術(shù)后病理，按 Masaoka臨床分期［2］，屬Ⅰ期22例，占44.90%；Ⅱ期17例，占34.69%；Ⅲ期10例（其中ⅣA期2例包括在Ⅲ期中），占20.41%。39例臨床Ⅰ期和Ⅱ期患者行胸腺及腫瘤完全切除；10例Ⅲ期患者完全切除6例，包括心包切除、縱隔胸膜切除，2例同時行肺楔形切除，1例同時行上腔靜脈重建；其余4例中3例僅行活檢，1例不完全切除。

1.3WHO組織學(xué)分類及在臨床分期中的分布 本組49例中，按 WHO組織學(xué)分類為6型［3］，A型5例（10.20%），AB型4例（8.16%），B1型18例（36.73%），B2型12例（24.49%），B3型2例（4.08%），C型8例（16.33%）。組織學(xué)分型在臨床分期中的分布見表1。

表1 組織學(xué)分型在臨床分期中的分布

1.4合并MG在臨床分期中的分布及切除腫瘤大小 49例中，26例合并MG，占53.06%，在臨床分期中的分布及切除腫瘤最大直徑見表2。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1Masaoka分期與胸腺瘤大小關(guān)系 49例手術(shù)，完全切除45例，完全切除率為91.84%，其中臨床Ⅰ、Ⅱ期完全切除率為100.00%，Ⅲ期為60.00%。無術(shù)中及術(shù)后死亡。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染2例，血胸1例，肌無力危象3例，此3例均為合并Ⅱb期MG患者，應(yīng)用呼吸機支持最長1例達(dá)100d。切除之MasaokaⅠ期腫瘤最大直徑平均為（4.86±2.75）cm；Ⅱ期為（7.28±7.57）cm（其中1例35cm巨大腫瘤未包括在內(nèi)）；Ⅲ期（7.13±3.14）cm。雖然Ⅰ期腫瘤小于Ⅱ期和Ⅲ期，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期與Ⅱ期比較，Ⅱ期與Ⅲ期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.112 5，0.470 3）。

2.2組織學(xué)分類與 Masaoka分期間的關(guān)系 組織學(xué)分類中良性的A型和AB型9例，其中8例（88.89%）在臨床Ⅰ期，而惡性程度最高的B3和C型10例中，8例在Ⅲ期，占Ⅲ期患者的80.00%，其余2例在Ⅱ期，其中1例術(shù)前活檢為C型，經(jīng)化療后僅浸潤包膜外脂肪組織，另一例B3型腫瘤僅4cm，均順利完整切除。

表2 MG在臨床分期中的分布及切除腫瘤的大小

2.3合并MG與腫瘤大小的關(guān)系 本組胸腺瘤合并MG，以Ⅰ期最多，占Ⅰ期的72.73%，占伴 MG總數(shù)的61.54%，切除的腫瘤的最大直徑Ⅰ期合并MG顯著小于未合并MG者，另外合并MG之Ⅱ期胸腺瘤患者腫瘤最大徑顯著大于Ⅰ期患者，其他各期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未合并MG的Ⅱ期胸腺瘤患者與合并MG的患者病變大小相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.097 4）；在Ⅲ期患者中亦是如此（P＝0.269 7）。此外，合并MG的Ⅱ期及Ⅲ期患者之間腫瘤大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.408 1）。

3 討 論

胸腺瘤的腫瘤細(xì)胞，除少數(shù)病例有異質(zhì)性表現(xiàn)可診斷為惡性即胸腺癌外，大多數(shù)病例在細(xì)胞學(xué)上不能分辨出良性或惡性，因而目前仍以Masaoka臨床分期作為胸腺瘤的臨床分期而廣泛應(yīng)用。本組49例，按Masaoka臨床分期Ⅰ期22例，占44.90%，Ⅱ期17例，占34.69%，Ⅲ期10例，占20.41%。Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)39例，100.00%完全切除，包括1例直徑35cm，質(zhì)量3.25kg巨大胸腺瘤亦順利切除，而Ⅲ期患者，完全切除率僅60.00%。因而胸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時手術(shù)，Ⅲ期，甚至Ⅳ期患者亦應(yīng)創(chuàng)造條件，包括新輔助放療和化療準(zhǔn)備后，也有很高的切除率，即使是術(shù)前活檢證實為A型，亦應(yīng)手術(shù)［4］。Margaritora等［5］及 Str?bel等［6］認(rèn)為完全切除較臨床分期及WHO組織學(xué)分類能更強的預(yù)測術(shù)后長期效果。

既往文獻(xiàn)中對胸腺瘤的組織學(xué)分類有多種，但對良性及惡性的判斷及預(yù)后的價值不大。自1999年WHO胸腺瘤分類委員會接受Marx等［3］提出的建議，主要根據(jù)上皮細(xì)胞形態(tài)及組織中淋巴細(xì)胞與上皮細(xì)胞的比例分為6型，即A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型。A和AB型為良性，B1型為輕度惡性，B2型為中度惡性，B3型和C型為高度惡性，C型亦稱為胸腺癌。本組49例中，A型5例，占10.20%，AB型4例，占8.16%，B1型18例，占36.73%，B2型12例，占24.49%，B3型2例，占4.08%，C型8例，占16.33%。從表1可以看出WHO分類中作為良性的A型和AB型9例，其中8例在臨床Ⅰ期中，占Ⅰ期患者的36.36%，另1例在Ⅱ期中。輕度和中度惡性的B1型、B2型30例，28例93.33%分布在臨床Ⅰ期和Ⅱ期病中，僅2例（6.67%）在Ⅲ期中，而惡性程度最高的B3型和C型10例，80.00%分布在Ⅲ期，B3和C型各1例分布在Ⅱ期，此2例患者中1例腫瘤約10cm，術(shù)前穿刺證實為C型，經(jīng)化療、術(shù)中發(fā)現(xiàn)并未侵及鄰近器官，B3型患者侵及周圍脂肪組織均完整切除。文獻(xiàn)［5－6］報道 Masaoka臨床分型和 WHO組織學(xué)分類均是患者預(yù)后長期生存的獨立因素并有顯著的相關(guān)性，薛志強等［7］對胸腺瘤患者預(yù)后因素分析，亦有相同的結(jié)論。從本組資料可以看出將臨床分期和WHO組織學(xué)分類相結(jié)合，對臨床治療和預(yù)后判定更有價值。

胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時爭取手術(shù)治療，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解臨床資料及影像學(xué)資料，明確腫瘤大小、部位、與周圍組織的關(guān)系。對伴有MG的患者，應(yīng)掌握抗膽堿酯酶用藥規(guī)律，做好防治術(shù)后危象準(zhǔn)備。對臨床Ⅰ期、Ⅱ期患者可及時施行手術(shù)，對Ⅲ期或Ⅳa可先行放療或化療后亦應(yīng)爭取手術(shù)。目前手術(shù)分為開放和微創(chuàng)兩大類，本組行開放手術(shù)33例，一般認(rèn)為胸骨劈開是胸腺瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)徑路，本組采用25例。本組體會如腫瘤較大，偏向一側(cè)胸腔，可采用經(jīng)胸徑路。

自VATS廣泛用于胸外科以來，已有較多用于胸腺瘤切除的報道。Agashian等［8］報道經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤的直徑為1.00～9.00cm，平均5.00cm。因前縱隔空間相對狹小，操作困難，因而本組16例VATS腫瘤多限定在3.00～4.00 cm以內(nèi)，但如腫瘤偏向一側(cè)胸腔，可適當(dāng)放寬，必要時可輔助小切口完成手術(shù)。本組16例VATS胸腺瘤切除，切除腫瘤2.00～6.50cm，平均3.15cm，其中1例5.50cm附加小切口，1例6.50cm中轉(zhuǎn)開胸。通過16例VATS胸腺瘤切除的體會，其優(yōu)點是安全、可行、出血量少、ICU停留時間短，同樣能達(dá)到腫瘤學(xué)治療效果。

Onuki等［9］認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤只作有限的胸腺切除，不必要作全胸腺切除。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)連同腫瘤作全胸腺切除［5－6］，其理由是有研究認(rèn)為胸腺瘤多起點于起源，有非侵襲性胸腺瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)；另一原因是不伴MG的胸腺瘤術(shù)后發(fā)生MG。薛志強等［7］在2003年的69例胸腺瘤患者報道中，有3例胸腺內(nèi)有2個腫瘤，2例為良性，1例為良性、惡性。本組49例中1例Ⅱ期患者胸腺兩處均為B2型，因而作者贊同，切除腫瘤的同時作全胸腺切除。

胸腺瘤常伴有自身免疫性疾病，尤以MG最為常見。Margaritora等［10］報道228例胸腺瘤中，54.9%合并 MG。本組49例中，26例合并MG，占53.06%，以臨床Ⅰ期最多，占Ⅰ期患者的72.73%，占伴 MG 26例的61.54%，可能因伴 MG進行胸部影像學(xué)檢查及早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤有關(guān)。伴MG胸腺瘤的大小，除Ⅰ期伴MG切除的胸腺瘤顯著小于未伴MG胸腺瘤外，Ⅱ期和Ⅲ期兩者均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與Ⅱ、Ⅲ期組織學(xué)類型有關(guān)，需要更多的病例進一步證實。伴MG胸腺瘤的遠(yuǎn)期效果，文獻(xiàn)報道不一，伴MG患者術(shù)后發(fā)生MG危象的風(fēng)險甚高，但隨著圍術(shù)期經(jīng)驗的積累，導(dǎo)致術(shù)后早期死亡顯著減少，而遠(yuǎn)期效果有報道相近，有報道伴MG優(yōu)于不伴MG者［5］。

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［10］Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al.Thirty－fiveyear follow－up analysis of clinical and pathologic outcomes of thymoma surgery［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（1）：245－252.