藥物干預對頸內動脈顱外段動脈硬化斑塊的影響

魯 喦，李 濤

頸內動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的主要原因之一[1]，穩定及縮小斑塊可以預防腦梗死的發生，藥物穩定動脈硬化斑塊已經作為一種常規療法。但中藥對頸動脈硬化影響的報道尚不多見，為此，本文探討了活血化瘀中藥對頸內動脈顱外段動脈硬化斑塊的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006年7月—2011年10月在我院神經內科住院及門診的腦梗死患者共90例，均符合中華醫學會神經科學會《各類腦血管疾病的診斷要點》中腦血栓形成的診斷要點[2]，并經頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實。

1.1.1 入選標準 首次就診符合腦梗死診斷標準，并于就診后頭顱血管造影（CTA）檢查發現頸內動脈顱外段狹窄；年齡40歲～80歲；給予干預治療至少6個月后復查頭顱CTA者。

1.1.2 排除標準 短暫性腦缺血發作；心源性腦梗死；瘤卒中；嚴重的心、肝、腎及甲狀腺疾患；合并急性感染。

符合上述標準的90例患者中，男51例，女39例；年齡43歲～77歲，平均65歲；其中合并高血壓78例，合并冠心病24例，合并糖尿病33例。

1.2 方法 記錄患者相關病史、對動脈硬化的干預藥物及服用時間。

1.2.1 分組及干預方法 根據治療藥物中是否有活血化瘀中藥將其分為中藥參與組（53例）和非中藥參與組（37例）。干預藥物的界定標準：至少連續服用半年以上。90例患者服用藥物分別為：阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次；阿托伐他汀10 mg～20 mg，每晚服用1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；活血化瘀中藥，包括血塞通膠囊24例，腦血疏通口服液12例，腦血康膠囊9例，血府逐瘀膠囊8例等。

1.2.2 檢查方法 所有患者于治療前后均采用使用GE Lightspeed 16層CT，先常規平掃，CTA掃描范圍自主動脈弓至顱頂。螺距0.938∶1，實際掃描時間6 s～10 s。使用高壓注射器經手背靜脈注入非離子型對比劑（300 mgI/mL或370 mgI/mL），總量100 mL。圖像后處理采用容積重建（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（mutiplanar reformation，MPR）。觀察頸動脈顱外段腔內斑塊的部位、大小以及腔內血流信號充盈情況，并計算血管狹窄率。

1.2.3 圖像采集方法 使用尼康S210數碼照相機，在手動模式下對曲面重建相進行采集，分別收集頸內動脈正、側位像。

1.2.4 狹窄測量方法 采用photoshop CS5.0圖像處理軟件對頸內動脈血管狹窄進行測量，使用內徑減少百分比對頸內動脈狹窄程度進行量化，狹窄率＝（狹窄近端正常動脈的管腔內徑－狹窄處殘留管腔內徑）/狹窄近端正常動脈的管腔內徑×100%；狹窄率變化值（%）＝治療后狹窄率（%）－治療前狹窄率（%）。

1.2.5 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件系統進行錄入和分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。計數資料的組內比較采用配對比較的t檢驗；組間比較采用獨立樣本的t檢驗；多組間比較采用方差分析。

2 結 果

2.1 90例患者服用藥物及一般資料（見表1） 干預藥物組合方式主要為4種：血小板拮抗劑（A）、血小板拮抗劑＋活血化瘀中藥（B）、血小板拮抗劑＋阿托伐他汀（C）、血小板拮抗劑＋阿托伐他汀＋活血化瘀（D）；其他：活血化瘀（E）、阿托伐他汀（F）、阿托伐他汀＋活血化瘀（G）。

表1 90例患者服用藥物及一般資料

2.2 藥物組合方式對頸動脈顱外段狹窄變化的影響 基線比較：4種治療方式在治療時間上血小板拮抗劑＋阿托伐他汀組最短，其他3種差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前最重狹窄率及平均狹窄率均為血小板拮抗劑＋阿托伐他汀最重，其他3種差異無統計學意義（P＞0.05）。4種治療方式治療后最重狹窄率及平均狹窄率，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明4種治療方式治療后均較前加重；4種治療方式治療后狹窄率變化值差異無統計學意義（P＞0.05），說明4種治療方式在對頸動脈顱外段動脈硬化斑塊影響方面無明顯差異。詳見表2。

表2 藥物組合方式對頸動脈顱外段狹窄變化的影響（±s）

表2 藥物組合方式對頸動脈顱外段狹窄變化的影響（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05；與A比較，2）P＜0.05；與B比較，3）P＜0.05

治療方式 治療時間月最重狹窄率（%） 平均狹窄率（%） 狹窄率變化值治療前 治療后 治療前 治療后%1.8±7.7 B 17.9±11.9 23.0±15.4 26.2±18.31） 10.8±16.4 14.0±19.01） 3.2±6.5 C 11.8±7.52） 38.1±34.32） 40.3±33.11）2） 21.4±25.62）3） 23.3±26.01）2）3） 1.8±4.3 D 14.4±9.8 31.2±30.12） 34.3±30.51）2） 19.7±21.92）3） 22.0±24.21）2）3） 2.3±7.2 A 19.6±15.4 20.9±21.4 23.6±24.01） 8.6±15.0 10.4±17.41）

2.3 活血化瘀中藥對頸動脈顱外段狹窄的影響 兩組治療時間、治療前最重狹窄率、治療前平均狹窄率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組最重狹窄率及平均狹窄率，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩組治療后觀察動脈血管狹窄均較前加重，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），在狹窄率變化值方面差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組在對頸動脈顱外段動脈硬化斑塊影響方面無明顯差異。詳見表3。

表3 活血化瘀中藥對頸動脈顱外段狹窄的影響（±s）

表3 活血化瘀中藥對頸動脈顱外段狹窄的影響（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n 治療時間月最重狹窄率（%） 平均狹窄率（%） 狹窄率變化值治療前 治療后 治療前 治療后%無中藥參與組 37 15.04±12.3 29.2±28.1 32.1±28.51） 16.0±21.6 18.6±23.71）2.6±6.2中藥參與組 53 16.20±10.89 26.7±33.6 29.9±34.11） 15.0±19.3 17.8±21.91） 2.8±7.1

2.4 不同西藥對頸動脈顱外段狹窄率變化值的影響 阿司匹林組與非阿司匹林組的頸動脈顱外段狹窄率的變化值差異無統計學意義（P＞0.05），說明阿司匹林不能改變動脈硬化的進程。氯吡格雷組與非氯吡格雷組、阿托伐他汀組與非阿托伐他汀組的頸動脈顱外段狹窄率的變化值差異有統計學意義（P＜0.05），說明服用氯吡格雷及阿托伐他汀可以減輕頸動脈硬化加重的進程，其對頸動脈顱外段狹窄率變化值的影響優于不服用的患者。詳見表4。

表4 不同西藥對頸動脈顱外段狹窄率變化值的影響（±s）

表4 不同西藥對頸動脈顱外段狹窄率變化值的影響（±s）

藥物 例數 狹窄率變化值（%）P阿司匹林 服用未服0.871氯吡格雷 服用未服67 23 2.83±6.69 2.29±6.95 24 66－1.89±3.98 4.32±6.76 0.033阿托伐他汀 服用未服46 44 1.80±5.39 3.31±7.280.042

3 討 論

動脈粥樣硬化性腦血栓形成是腦梗死的主要類型，Bogousslavsky等[3]報道首次卒中住院患者891例缺血性腦卒中患者中，606例（68%）有頸動脈供血區梗死。頸動脈斑塊的穩定性直接影響患者的預后，不穩定斑塊很容易誘發斑塊破裂和血栓形成，最終導致缺血性腦卒中[4]。如何縮小和穩定斑塊，控制斑塊的發生和發展，是降低腦血管疾病的發病率和二級預防的重要環節。當前西醫治療的研究多集中在其對于預防動脈粥樣硬化血栓形成事件的發生[5]，且在動物實驗中已證明降脂、抗血小板聚集等治療可以縮小、穩定頸動脈硬化斑塊。

王敏毓等[6]認為，動脈粥樣硬化的主要病因為“瘀血”，其中又夾雜“痰濁”、“氣虛”、“精虧”、“邪毒”等多種致病因素。當前中藥治療動脈粥樣硬化多采用以活血化瘀為主，輔以化痰散結、補中益氣、益腎填精、清熱解毒等方法[7]。目前中藥治療頸動脈粥樣硬化斑塊的研究多集中在動物實驗中，尚缺少直接針對人體頸動脈硬化斑塊影響的臨床研究。隨著影像學技術的發展，如多層螺旋CT、血管數字剪影設備的廣泛應用于臨床，可直接觀察活血化瘀中藥對頸動脈硬化斑塊的作用。本研究結果顯示，活血化瘀中藥未能體現出對頸動脈硬化斑塊的有效干預作用，其原因可能與樣本量較小、部分病例治療時間較短以及參與干預的活血化瘀中藥種類較多有關。同時，中西藥聯合應用多用于相對狹窄嚴重的病例中，基線的不一致，影響了統計結果。在未來的研究中應進一步擴大樣本量、細化研究藥物、加入中藥對于證候的影響作用，明確中藥對于頸動脈硬化的作用靶點以及對遠期腦血管病事件的影響，為進一步改善中醫臨床治療方案提供依據。

阿司匹林雖然已證明可以減少腦血管意外事件的發生率[8]，但在本次研究中，其對頸動脈硬化斑塊無明顯作用，原因可能是阿司匹林對于缺血性腦血管病的預防是通過其他靶點作用的，而非作用于動脈硬化斑塊[9]。氯吡格雷在本次試驗中體現出對頸動脈硬化斑塊的穩定及縮小作用，雖然其與阿司匹林同為血小板拮抗劑，但氯吡格雷獨特的血管內膜保護作用可能是造成對頸動脈硬化斑塊影響的主要原因，這與Gachet等[10]研究報道是一致的。本研究亦證明，阿托伐他汀組對于頸動脈硬化斑塊也具有積極影響，這與其降低金屬蛋白酶活性、抗炎、提高一氧化氮生物利用度、修復受損血管內皮、抗血栓等作用是有關的，這與當代文獻報道[11，12]的結果是一致的。

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