急性ST段抬高性心肌梗死心肺復蘇術后溶栓療效與安全性分析

胡艾芳

心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對心臟驟停（cardiac arrest，CA）的搶救措施［1］。據報道院外心臟驟停的發生者有86%的患者接受了CPR，17%～49%［2］的患者恢復了自主循環，在CPR后存活的患者中，80%都經歷了不同時間的昏迷，其中40%的患者進入了持續植物狀態，而后者80%的患者［3］在1年內死亡。因此，探討如何進一步提高心臟驟停患者CPR成功后的生存率是迫在眉睫的任務。近年來，隨著對心臟驟停病因學和復蘇過程中病理生理學的進一步認識，溶栓療法逐漸引起人們的重視。CPR后行溶栓治療的益處與溶栓治療帶來的風險問題，一直是人們爭論的焦點。現將我院2005年—2012年CPR后急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者溶栓情況進行分析，進一步探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年1月—2012年3月在我院經CPR成功救治的STEMI伴心臟驟停的患者68例，根據是否進行溶栓治療將68例患者分為兩組。溶栓組30例，男24例，女6例；年齡38歲～75歲，平均63.5歲；梗死部位：廣泛前壁12例，前間壁5例，下壁4例，下壁加正后壁3例，下壁加正后壁、右室6例；平均心肺復蘇時間為（11.0±3.8）min。對照組38例，男30例，女8例；年齡39歲～75歲，平均62.5歲；梗死部位：廣泛前壁15例，前間壁6例，下壁8例，下壁加正后壁4例，下壁加正后壁、右室5例；平均心肺復蘇時間為（10.9±4.0）min。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 所有入選病例發病時間均＜12h；均實施胸外按壓和（或）電除顫等心肺復蘇術，復蘇時間＜15min；符合《內科學》STEMI溶栓治療的適應證的第1條并除外禁忌證［4］；符合第7版《內科學》STEMI溶栓治療再通的間接判斷標準［4］。

1.3 方法 心臟驟停發生后立即進行常規CPR。兩組患者在心肺復蘇成功后均常規治療。此基礎上，溶栓組給予尿激酶15×105U～20×105U加入生理鹽水100mL中，在30min內靜脈注射，溶栓后低分子肝素鈣6 000U，12h1次，皮下注射，抗凝5d～7d，如發現患者有出血情況則立即停用低分子肝素鈣。溶栓前檢查血常規＋血型、凝血功能、心肌損傷標記物、血糖。溶栓后24h內每2h檢測心肌損傷標記物1次，2d～6d每日復查1次。溶栓前、溶栓即刻及溶栓后3h內每半小時記錄心電圖1次，以后每2h記錄1次，24h后改為每日記錄心電圖2次，連續7d。對照組每日記錄心電圖及心肌損傷標記物2次，共7d。兩組患者均給予持續重癥監護（持續心電、血壓、血氧飽和度監測、生命體征監測等）3d，定期行血常規、尿常規、大便潛血及凝血酶原時間檢測，并定期行心臟彩超檢查。

1.4 觀察指標 自主循環恢復時間；冠狀動脈再通率；心力衰竭率；24h存活率；死亡率；血氣胸、腦出血及上消化道大出血發生率；一般出血率。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0軟件行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

溶栓組梗死血管再通23例，再通率為76.7%；對照組梗死血管再通6例，再通率為15.8%。兩組血管再通率比較有統計學意義（P＜0.01）。治療組發生牙齦出血1例，黑便1例，鼻鈕1例，一般出血率為10%，對照組發生皮膚瘀斑1例，一般出血率為2.6%。兩組均無嚴重出血。詳見表1。

表1 兩組療效指標比較

3 討 論

STEMI并發CA，是急診科及心血管內科醫師遇到的非常棘手的問題，需要迅速實施緊急救治，包括電除顫在內的CPR是可行又多數有效的搶救措施。CPR復蘇成功后是否實施靜脈溶栓，由于擔心胸骨骨折、肋骨骨折而引起嚴重胸內大出血一直存在較大爭議，且其療效和安全性仍存在疑問。本文結果顯示STEMI并發CA心肺復蘇成功的患者給予尿激酶靜脈溶栓治療，其血管再通率達76.7%，明顯高于對照組（P＜0.01），溶栓組患者的心力衰竭發生率及死亡率均明顯低于對照組（P＜0.05），說明靜脈溶栓能明顯降低STEMI心肺復蘇后患者的死亡率，提高其生存質量，改善其預后。在嚴重出血方面，本文溶栓組患者未出現1例胸內出血、顱內出血、消化道大出血，說明此療法是相對安全的，適用于不具備急診PCI的基層醫院。

目前，對心臟驟停的早期干預主要是立即進行CPR。研究表明心臟驟停和CPR都會導致血液凝固途徑的瞬間激活，而內源性纖溶系統卻不能得到相同程度的活化，凝血-纖溶系統之間失平衡導致廣泛的微血栓形成，所以在心臟驟停患者的微循環中都有纖維蛋白復合物和微血栓存在［5］。本文選擇病例患者年齡相對較輕，發病及復蘇時間較短，患者CA后行CPR成功后，及時給予尿激酶溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療，短時間使血栓部分溶解，使冠狀動脈再通，心肌組織和細胞短時間再次得到充足血供，減少了細胞急性缺血壞死，改善了微循環。不建議對長時間心外按壓的患者進行溶栓治療，以免增加心臟破裂和大出血的危險。

［1］ Guibert JJ.The world health report 2002-reducing risks，promoting healthy life［J］.Educ Health（Abingdon），2003，16（2）：230.

［2］ Kliegel A，Losert H，Sterz F，et al.Cold simple intrave-nous infusions preceding special endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study［J］.Resuscitation，2005，64（3）：347-551.

［3］ Madl C，Kramer L，Domanovits H，et al.Improved out-come prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：721-726.

［4］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：294-295.

［5］ 李欣，廖曉星，荊小莉，等.心肺復蘇過程中進行溶栓治療的Meta分析［J］.中華急診醫學雜志，2005，8：653.