骨科老年患者圍術期心理干預對術后鎮痛的影響

代維松 解 東 馬利平

(吉林大學中日聯誼醫院，長春 吉林 130033)

手術前的焦慮、抑郁情緒會影響手術后患者對疼痛的敏感性，從而增加手術后患者對傷口疼痛的主觀感受〔1〕。行人工膝關節置換術的老年患者多有恐懼、焦慮等心理障礙，對患者術中鎮痛和術后恢復可產生不良影響。本研究旨在探討骨科人工全膝關節置換術老年患者圍術期心理狀態和心理干預對術后鎮痛的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年2月至2011年10月擬行骨科人工全膝關節置換術的老年患者64例。納入標準:(1)患者自愿;(2)既往無精神疾患及嚴重的心血管疾患;(3)手術方式為全膝關節置換術;(4)術后未進行止痛干預治療，因患者疼痛難忍而要求止痛治療的病例除外。根據自愿的原則隨機分為兩組，干預組32例，男17例，女15例，年齡46～84〔(平均65.4±18.2)〕歲;對照組 32例，年齡 47～82〔(平均 65.5±17.5)〕歲，男16例，女16例;兩組患者性別、年齡、文化程度、手術、麻醉方式經統計學處理差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 手術前、后的心理狀態評估 兩組患者均在入院時，術前1 d和術后第4天由經過心理專業訓練的醫護人員應用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對受試者進行焦慮和抑郁狀態測評。

1.2.2 心理干預方法

1.2.2.1 術前干預 兩組患者術前均存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼心理，主要的原因是擔心疼痛、手術效果、術后的康復、醫師技術、術中出血、費用等。通過術前對患者進行心理狀態評估，根據患者不同的心理狀態和個性特征，根據患者自愿的原則，對照組按常規進行治療、護理、健康宣教。

干預組應用會談、傾聽、心理暗示、放松訓練等心理學技術:①引導患者正確對待手術，增強與手術相關的知識宣教，主動向患者介紹手術的主要程序、必要性、麻醉方法和目的，使其從心理上得到安慰和鼓勵，同時增強對手術和麻醉醫師的信任及手術成功的信心。②指導患者學習放松技術:協助患者取舒適臥位，想象自己處于令人輕松的情境中，護理人員用輕柔、愉快的聲調引導患者漸進性的放松全身肌肉，重點強調面部肌肉，每日1次，每次20～30 min，一般6～8次即可學會放松。幫助患者自我調整，如心悸、煩躁時做深吸氣，或聽音樂，使患者心情恢復平靜并在術前掌握放松訓練的技巧。③保持良好的情緒，合理安排時間，保證足夠的營養及睡眠。鼓勵患者以積極的心態迎接手術，增強戰勝疾病的信心。

1.2.2.2 術中和術后心理干預術中藥物與正性心理暗示相結合，減輕患者焦慮和恐懼的心理 培養良好的正性情緒，以配合治療和護理。術后進一步指導患者應用放松訓練對抗焦慮與抑郁。對患者進行健康教育，邀請家屬參加，使他們了解人工膝關節置換術后功能鍛煉的重要性和產生疼痛的原因，請物理治療師講解相關功能鍛煉的知識，使患者和家屬掌握術后功能鍛煉與自護的相關知識，有足夠的信心和心理準備進行有效的功能鍛煉和并發癥的防護，促進早日康復。

1.2.3 手術后疼痛評分 于手術后8、24 h由固定的醫護人員在病房采用視覺模擬評分(VAS)及簡化的McGill問卷(SFMPQ)〔2〕對兩組患者術后疼痛情況進行評分。VAS評分標準從無痛到劇烈疼痛分為10級，無為0分，劇烈疼痛為10分，采用統一的VAS評分卡由患者指出自己的疼痛評分。SF-MPQ包括11個感覺類和4個情感類疼痛描繪詞，被測者在每個疼痛描述詞中選一個與自己疼痛感覺相當的強度描述，每個項目均按無、輕微、中度、重度4個等級分別計分為0，1，2，3分，最后計算總分。

1.3 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據資料以x±s表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后焦慮狀態評分比較 兩組患者入院時焦慮狀態評分無統計學差異(P＞0.05)，人工全膝關節置換術前和術后焦慮狀態評分有統計學差異(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者術前、術后焦慮狀態評分比較(x ± s，n=32)

2.2 兩組患者術前、術后抑郁狀態評分比較 兩組患者入院時抑郁狀態評分無統計學差異(P＞0.05)，人工全膝關節置換術前和術后抑郁狀態評分有統計學差異(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者VAS比較 兩組患者入院時VAS無統計學差異(P＞0.05)，人工全膝關節置換術后8、24 h VAS評分有統計學差異(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者術前、術后抑郁狀態評分比較(x ± s，n=32)

表3 兩組患者入院時、手術后8、24 h VAS比較(x ± s，n=32)

2.4 兩組患者SF-MPQ評分比較 兩組患者入院時SF-MPQ評分無統計學差異(P＞0.05)，人工全膝關節置換術后8、24 h SF-MPQ評分有統計學差異(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組患者入院時、術后8、24 h SF-MPQ評分比較(x ± s，n=32)

3 討論

隨著生物醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變，人們對健康的認識已從身體健康過渡到重視心理健康和良好的社會適應能力，心理社會因素對心身疾病的發生、發展、轉歸起著十分重要的作用。外科手術對病人是一種嚴重的心理應激源。大多數病人在術前、術中、術后均會產生一定程度的焦慮和抑郁的反應。有研究表明，緊張、焦慮和抑郁與痛閾之間有著密切的關系［3］。心理因素包括抑郁和焦慮，都可改變疼痛感受性，特別對于老年骨科手術的患者。由于老年患者特有的年齡與人格特點易導致失眠、食欲不振、血壓上升、心跳加快、免疫功能下降等焦慮、抑郁軀體化癥狀，從而影響對疼痛的應對和術后康復。老年患者人工全膝關節置換術主要是為了解除嚴重的關節炎引起的關節變形和關節疼痛〔4〕。畸形可作為人工全膝關節置換術的主要適應證。當膝關節有嚴重的屈曲攣縮畸形、明顯步態障礙以及難以恢復伸直時，則需要進行關節置換手術來治療。本研究表明通過對干預組患者圍術期的心理干預，在術前幫助患者將焦慮、抑郁狀態得到改善，術中給予正性心理暗示和術后持續的心理干預使患者在整個圍術期保持良好的情緒，能改善患者焦慮和抑郁的心理狀態從而降低術后疼痛程度，并可顯著影響疼痛強度和持續時間。此外，醫護人員應充分認識疼痛的性質，全面掌握疼痛的多維理論，在臨床中主動、客觀地評估疼痛，根據患者疼痛的特點，選擇最恰當的控制疼痛的措施，圍術期進行適當有效地心理干預，使患者的疼痛降低到最低。同時使患者配合醫護人員完成手術，在術后康復訓練中克服焦慮、抑郁、恐懼的心理，順利進行膝關節功能鍛煉，促進患者早日康復，提高老年患者的生活質量。

1 黃靜艷.術前抑郁心理對術后疼痛評分的影響〔J〕.中醫藥導報，2007;13(10):54-5.

2 陸廷仁.骨科康復學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2007:941-6.

3 張雅坤，周玲君，郭振華，等.認知行為療法在疼痛治療中的運用現況及展望〔J〕.中國疼痛醫學雜志，2003;9(3)163-6.

4 姚海宇，張少勇，朱 東，等.術后引流血回輸技術在人工全膝關節置換術后的應用〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(6):1062-4.