年齡與老年重癥肺炎患者短期和長期死亡率的相關性

趙 煥 石寒冰 畢紅霞 姜云飛

(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸科，黑龍江 齊齊哈爾 161005)

在美國，65歲以上人口比例在2000年時為12%，到2030年時預計達到20%，而到2050年又會增長1倍〔1〕。不僅在美國，全世界都在面臨人口老齡化，這就會導致醫護資源使用的增加，特別是老年人使用占多數的重癥監護服務資源〔2〕。老年患者中，感染性肺炎最常見，在美國，每年將近有100萬個65歲以上的人患感染性重癥肺炎，感染性肺炎是老年患者收入重癥監護病房(ICU)最常見原因之一〔3〕。在我國因肺炎住院的老年患者中有22%被送進ICU進行治療和觀察，大約18%～56%的患者在住院期間死亡〔4〕。老年人肺炎的高死亡率與疾病嚴重程度、并發癥及身體狀況有關，且高齡老年肺炎患者大多起病隱襲、進展快。本文對重癥肺炎患者進行前瞻性隊列研究，以確定增齡與短期和長期死亡率的關系，旨在為臨床老年肺炎的治療提供論據。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年7月至2010年9月我院呼吸內科肺炎患者351名，60歲以下151位，60～69歲64位，70～79歲82位，≥80歲54位。入選標準:①急性下呼吸道感染性，臨床上至少有以下兩種癥狀或體征:咳嗽，胸部疼痛，氣短，體溫高于38°C，聽診時聞及濕啰音或支氣管呼吸聲。②輔助檢查:胸片或者胸部CT提示患有肺炎。排除標準:①在醫院感染的肺炎;②有免疫抑制:CD4＜250 mm-3的免疫缺陷且病毒血清反應呈陽性;③囊腫性纖維化及在療養院接受護理治療;④晚期惡性腫瘤或者受過嚴重的外傷，有重大手術史。根據患者年齡，患者均簽署知情同意書，并經過我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 由經過培訓的護理人員搜集研究對象詳細的臨床資料，并以標準的摘要形式對下列內容進行記錄:年齡、性別、吸煙狀況、并發癥、家庭護理、肺炎嚴重程度指數(PSI)、急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、機械通氣、功能障礙(即依靠拐杖或輪椅來行動或完全癱瘓在床的)、休克(血管收縮壓＜90 mmHg)及相伴的菌血癥。并發癥主要包括:腦卒中、腫瘤、冠狀動脈疾病、心衰、慢性肝炎、晚期腎病(借助透析)、慢性阻塞性肺疾病，糖尿病等病史。預后情況包括30 d內(短期)和1年內(長期)死亡率。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計學軟件，運用分類變量的χ2檢驗和連續型變量的方差分析來對比各組患者特點。觀察時間從入院開始直到死亡、隨訪缺失或滿1年。運用Kaplan-Meier生存曲線和時序檢驗法對年齡與死亡率間的關系進行分析，運用多變量Cox相對危險回歸進一步檢測年齡與死亡率間的獨立關系。

2 結果

2.1 各組患者臨床特征比較 各組患者功能障礙、并發癥、吸煙、酗酒、PSI評分差異顯著(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 各年齡分組患者臨床特征比較(x±s)

2.2 年齡與短期死亡率的相關性 351例患者中，30 d死亡58人(17%)，其中＜60歲16人(10%)，60～69歲6人(9%)，70～79歲20人(24%)，≥80歲16人(30%)，與 ＜60歲相比，危害比(HR)如下:60～69歲 0.88，70～79歲 2.44，≥80歲3.03。隨增齡，死亡率逐漸升高(圖1)。在多變量分析中，年齡與短期死亡率有獨立相關性〔調整后HR(aHR)=每10年增加1.24，95%CI:1.03 ～1.49，P=0.03〕(表 2，圖 1)。年齡每增加10年，30 d死亡率增加24%。

表2 年齡增長與30 d內死亡率之間的關系

圖1 不同年齡組重癥肺炎患者30 d死亡率(通過生存曲線來表示)(P＜0.01)

圖2 重癥肺炎患者1年內死亡率

2.3 年齡與患者長期(1年)死亡率之間的關系 351例患者中，1年死亡112人(32%)，其中 ＜60歲28人(19%)，60～69歲14人(22%)，70～79歲39人(48%)，≥80歲31人(57%)。和＜60歲相比，HR如下:60～69歲1.23，70～79歲3.13，≥80歲4.18。在多變量分析中，年齡與1年死亡率獨立相關(aHR=每10年增加1.39，95%CI=1.21～1.60;P＜0.001(表3，圖2)。年齡每增加10年，1年死亡率增加39%。調整PSI后，并發癥對長期或短期死亡率無影響。

表3 年齡增長與1年內死亡率之間的關系

3 討論

本結果發現年齡增長與短期或長的死亡率相關。之前的大量研究表明，在重癥病人中，年齡并不能成為單獨影響死亡的因素，因為老年患者本身疾病嚴重程度、身體情況、功能障礙、其他潛在的致命疾病等因素也影響肺炎預后〔5〕。甚至有人認為隨增齡，人群中較健康的人存活下來〔6〕，這些人有良好的健康基礎，可能抵御嚴重疾病。但這些研究結果并未對某種特定疾病及其并發癥作出調整。而且，這些研究未應用年齡改變后的PSI評分，這樣在對年齡的過度調整過程中就導致了這些研究結果的不準確性。事實上，本文數據也顯示了這一點。因為在敏感性分析過程中，過度調整PSI標準，致使年齡與短期死亡率間關系喪失。與以往研究不同，本研究優勢在總體的設計，樣本量增大及隨訪時間長。之前的研究幾乎沒有報道過患者30 d后隨訪結果和生存率。同樣，為使與年齡有關的對比資料更有意義，我們記錄和分析了與疾病嚴重程度有關的項目，對之前被證明的與死亡率獨立相關的協變量，包括疾病嚴重程度，并發癥及功能狀態，均做了仔細調整，進行了全面敏感度分析來保證研究結果穩定性。本研究表明，對僅患有一種疾病的患者來說，與現在所了解的因素相比，年齡是最有力的預測因素。這主要因為研究對象本身的屬性所造成的:①老年人呼吸系統的屏障和免疫功能隨增齡逐漸衰減〔7〕，從纖支鏡檢查可以發現老年人呼吸道上皮細胞減少，黏膜變薄，腺體萎縮，上皮和漿細胞分泌的分泌型免疫球蛋白(SIgA)隨增齡而減少，從而降低呼吸道防御能力，對感染性疾病的易感性增加。目前認為衰老導致的免疫功能失常主要與T淋巴細胞有關〔8〕，60歲以后外周循環淋巴細胞只有青年時的70%。②隨著增齡，并發癥增多，其他重要器官的代償能力下降，本研究中可見隨著增齡，腦卒中、冠狀動脈疾病、慢性肝炎、晚期腎衰、糖尿病患者患病率明顯升高〔9〕，這些受損器官在嚴重感染(重癥肺炎)情況下，功能難以維持機體的需要，反過來又會加重肺炎進展和惡化(肺水腫)，最終發生多臟器衰竭。③一些老年人因長期患有呼吸道疾病，應用多種抗生素，易產生耐藥菌感染，造成治療困難〔10〕。綜上，年齡與重癥肺炎患者的短期和長期死亡率相關。故臨床對高齡老年肺炎要格外重視，警惕出現多臟器衰竭，對老年患者必要時應及時進入ICU，進行機械通氣治療。

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