德國：強制實施醫療保險制度

張雙娜

隨著社會的發展，德國醫療保險體系也面臨著嚴峻的挑戰。其中，保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度是一個突出的問題。這個矛盾日趨尖銳，已經嚴重威脅到全民醫療保障體系的生存。德國政府不得不推行醫療改革，以避免這種形勢繼續惡化。

2003年，德國開始借鑒澳大利亞的經驗對按照病種付費進行改革。同年，德國政府還推出了醫療保險改革方案。該方案的基本內容有：一是擴大繳費基數，投保人不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也一并計入；二是取消不應由醫療保險支出的項目，如喪葬、安裝假牙、配戴隱形眼鏡等；三是適當提高住院治療自付費用；四是建立以家庭醫生為中心的護理模式，將門診與住院服務有機地結合起來。

德國政府以法律法規為依據，在醫療保險制度方面放棄直接干預，主要以立法的手段不斷補充、支持和監督醫療保險制度的改革和發展。每次醫療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現，使醫療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達到醫療保險制度穩定發展的目的。

選擇自由。德國擁有相對完善的醫療保險體系，其現行醫療保險體制以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔，即對一定收入以下的人有強制性義務。德國實施醫療保險制度的主體是法定醫療保險，但私人醫療保險也占一定比例。德國就業人員可根據自身的收入和喜好，在二者之間自由選擇，也可在參加法定社會醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補償保險險種。目前，德國法定醫療保險公司共約600余家，覆蓋近90%的德國民眾，私人保險公司約有53家，覆蓋了9%的德國民眾。這反映出德國醫療保險體系既體現法定醫療保險為主，同時又滿足就業人員按照自己意志自由選擇的權利。自由選擇有助于保險公司提高效率、改進服務，也為他們對醫療服務提供者進行監督提供了動力。

相對平衡。德國醫療保險制度的特點還體現在籌資方面講究公平，而在支付方面追求效益的原則。德國法律規定，所有參加法定和私人醫療保險的人員都有權拒絕保險公司任何形式的風險評估，任何醫療保險機構都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況及家庭成員數量方面設限。此外，所有參加法定醫療保險的人員，其家庭和未成年子女可自動成為被保險人，不必額外繳納保險費就可享受同實際參保人同樣的醫療保險待遇。這意味著所有參保人員的權利都是一樣的，體現了醫療保險的公平性。同時，德國醫療保險費用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔50%（退休后由原雇主承擔的部分則改由養老基金承擔），醫療保險費一般平均為工資的13.9%（2007年），即經濟收入是決定參保人繳納保險費多少的唯一因素，它與享受醫療保險的程度毫無關系，任何繳納了占工資一定比例的醫療保險費的參保人員都有同等享受醫療待遇的權利，這使醫療保險基金得以在不同人群中實現互助共濟的目標，從而充分體現社會醫療保險的公平。

在強調公平的前提下，德國醫療保險制度也注重效率。德國政府積極鼓勵多元競爭和強調自我管理。德國醫療保險制度在自主經營、自我管理和自負盈虧的政策指導下，鼓勵各醫療保險機構開展競爭，使參保人可自由選擇參保機構來刺激競爭和削弱法定醫療保險機構的權利；自我管理原則體現在各醫療保險機構必須自主經營、自負盈虧，政府只有監督的責任，并賦予所有參保人監督和管理的責任和權利。因此，自我管理的原則能更多考慮相關者的利益，直接、清楚地表達需方對醫療保險的要求。

責任明晰。德國當前共有醫院2300余家，按財產關系可分為公立醫院（40%）、教會醫院（24%）和私立醫院（24%）等類型。按照床位分，800張以上的醫院有99家，其中僅7家是1500張以上且集醫、教、研于一體的國家醫學中心。由于轉診制度的限制，一般病人不能到這些大醫院去治療，而是到全國各地的1900家（占醫院總數的83%）社區醫院解決基礎醫療服務的問題。此外，德國的醫院都是非營利性的，州政府和保險公司的投入是其主要的經濟來源。

（摘自《學習時報》）