斷了補給的醫改必死無疑

今年全國“兩會”，醫改的實際性的討論寥若星辰，應景的幾篇一帶而過。如果要把公立醫院改革當作今年醫改的重頭戲，還真的不能再紙上談兵了，不然到了年底，到了2015年，甚至到了2020年，依然故我。很難想象，沒有補償到位的醫改可以達到我們醫改的目的。

去年底今年初，有不少縣級醫院的院長和衛生局局長消息非常靈通，知道廣東省今年將選取有條件的縣級公立醫院開展醫改，主要是針對“取消以藥養醫制度”和“實施基本藥物制度”。當我還不知道如何做的時候，他們來電和短信要求不要將試點工作放在他們地區和醫院，主要是擔心三年的基層衛生院試點的困境，在縣級醫院出現。為什么縣級醫院擔心試點“先行先死”？

據我所知，各地縣級醫院的改革在國家公立醫院改革大方向下，由各地市根據實際情況制定方案。從廣東來看，試點3年過去了，省一級公立醫院改革方案至今仍未出臺。一個沒有“指引性”省級方案的醫改，地方如何改呢？還是試點？自己試？如果勉強地用基層醫療結構所謂的“試點成果”再盲目改，在配套政策不完善、補償機制不健全的情況下，縣級醫院的擔憂是存在的。

一個不可否認與遮掩的事實：試問有多少縣級醫院不是自己貸款來發展醫院？不管是富庶地區還是貧困地區，貸款額度都是不少的。媒體曾經披露，廣東192家縣級醫院中，188家平均負債額度達到4826萬元，沒有負債的僅有4 家。而又有哪一個政府提出醫改任務之一是要解決縣級醫院的歷史欠債呢？

不解決欠債，也不制定補償措施，相反“釜底抽薪”地“去藥品加成”，縣醫院情何以堪。這不是要搞垮縣級醫院的根基嗎？縣級醫院的院長和醫護人員不擔心？政府舍得花這些錢嗎？有法律保證政府對醫院的投入嗎？

“以藥養醫”帶來的負面影響是極大的，必須要廢除。但是它卻是基層醫院生存的命根，也是政府不想投入和減少投入的手段。

我常說，公立醫院改革的關鍵是看能否體現公立醫院的公益性，與此同時提升醫務人員的積極性。政府應主動承擔對醫院的基礎設施建設、醫療設備采買、人員、科研項目的投入，讓醫院輕裝上陣，而醫院就只負責經營，這樣才能在回歸公立醫院的公益性的同時提升醫務人員的積極性。

取消“以藥養醫”不是簡單的事。取消了之后，醫務人員的勞動價值如何體現，激勵機制如何界定，都需要指導意見和配套方案予以明確。

我認為，如果各地要響應中央政府的號召強行“搶灘”的話，建議先不要取消15%的藥品加成，還是使用基本藥物目錄，要吸取當前基本藥品招標和“去加成”存在的缺陷。

如今，廣東省由政府辦的社區衛生機構都已全面推行基本藥物制度，取消了藥品加成。在實際操作中，由于配套政策缺失，相當一部分基本藥物招標遭遇尷尬。要么就是價格昂貴難以入圍，要么就是價格低廉，招了人家不生產。正因如此，不少地方盲目擴大基本藥物目錄，卻無法解決根本問題。

這種頭痛醫頭腳痛醫腳，且帶有掩耳盜鈴的做法，只能不斷地增加“品規”與數目，最后回到改革前的原點。這種“惡性循環”，遭殃的不僅僅是患者，更重要的是“越招越死”。如果把病人從衛生院逼到縣醫院之后再逼到市醫院，縣醫院難以為繼，醫護人員也被“趕走”了，縣級醫院改革的最終結果就是死得慘于改革前。

所以，如果實行基本藥物制度的試點縣級公立醫院，暫不取消15%的藥品加成，待配套政策完善后，再循序漸進推廣，也許還有彎轉。

（作者為廣東省衛生廳副廳長）