入院24h平均血糖對(duì)重癥膿毒血癥患者預(yù)后的影響

陳桂青

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 廣東惠州 516001)

重癥膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),并具有多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)表現(xiàn)的重癥疾病。目前因嚴(yán)重細(xì)菌感染引起的膿毒血癥仍是世界范圍內(nèi)非心臟病重癥監(jiān)護(hù)病房患者的首要死亡原因。膿毒血癥患者存在炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量失控釋放,形成一系列炎癥反應(yīng)和代謝的紊亂[1],結(jié)果出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖狀態(tài)和胰島素抵抗[2],大量研究表明高血糖在危重患者中起到促炎細(xì)胞因子的作用[3],從而促進(jìn)并加重炎癥反應(yīng)。入院第1個(gè)24h的平均血糖是入院早期比較方便監(jiān)測(cè)的指標(biāo),比單次入院血糖涵蓋更多的信息,我們研究的目的是了解重癥膿毒血癥患者血糖水平與預(yù)后的關(guān)系,以及尋找一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)來(lái)反應(yīng)膿毒血癥患者的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2009年12月至2010年12月我院ICU收治的162例重癥膿毒血癥的患者,所有病例均符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)會(huì)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。并剔除放棄治療而死亡、體循環(huán)術(shù)后7d內(nèi)死亡的患者以及急性心梗7d內(nèi)患者、惡性腫瘤病例。

圖1 各組患者7d死亡率比較

表1 各組存活患者入院第7天內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分(±s)

表1 各組存活患者入院第7天內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分(±s)

組別 <4.5 4.5～7.7 7.8～10.0 10.1～12.0 >12.0 APACHEⅡ評(píng)分 15.6±3.2 14.2±2.3 (13.4±2.6)* (21.3±3.6)* (24.6±3.2)*

1.2 研究方法

膿毒血癥患者入院即刻開始每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖,采用末梢血測(cè)定血糖(L IFESCAN快速血糖儀,美國(guó)強(qiáng)生公司),記錄患者檢測(cè)當(dāng)天的最高、最快心率和呼吸頻率、最低平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)及格拉斯哥昏迷評(píng)分,并計(jì)算出當(dāng)天的APACHE II評(píng)分[5]。計(jì)算各患者入院24h平均血糖值,按入院24h平均血糖水平分成5組:<4.5mmol/L(平均血糖偏低組),4.5～7.0 mmol/L(平均血糖正常組),7.1～10.0mmol/L(平均血糖輕度升高組),10.1～12.0mmol/L(平均血糖中度升高組),>12.0mmol/L(平均血糖顯著升高組)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共入選162例,年齡18～90歲,平均年齡(53.3±13.4)歲,男83例,女79例,各組的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組患者入院后7d內(nèi)死亡率比較

與對(duì)照組4.5～7.0mmol/L(平均血糖正常組)比較,血糖輕度偏低組和血糖輕度升高組與對(duì)照組的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);平均血糖中度升高組和平均血糖顯著升高組與對(duì)照組相比死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著血糖水平的升高,死亡率升高,見圖1。

2.3 各組存活患者入院第7天內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分

與對(duì)照組(平均血糖4.5～7.0 mmol/L)相比,各平均血糖升高組(7.8～10.0 mmol/L,10.1～12.0mmol/L,>12.0mmol/L)隨著血糖水平的升高,APACHEⅡ評(píng)分升高,這種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P<0.05),見表1。

3 討論

近年來(lái),控制血糖在危重患者中的意義受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。研究表明平均血糖是危重患者獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[6],嚴(yán)格控制血糖可降低ICU和住院期間死亡率,同時(shí)MODS、敗血癥的發(fā)生率也顯著下降[7]。高血糖反映膿毒血癥患者嚴(yán)重程度,在一定程度上考慮與其引起兒茶酚胺、內(nèi)皮醇等應(yīng)激激素的激活有關(guān)。

我們的實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)多點(diǎn)采血,計(jì)算24h平均血糖水平,減少了其它因素影響,減少偏倚,較入院即時(shí)血糖預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)表明膿毒血癥患者入院早期血糖水平高于正常血糖水平,預(yù)示著病情的嚴(yán)重,隨著血糖水平的升高,重癥膿毒血癥患者近期死亡率升高。早期對(duì)重癥膿毒血癥患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)可初步判斷其預(yù)后。但膿毒血癥患者病情復(fù)雜,涉及感染類型、個(gè)體基礎(chǔ)疾病、藥物個(gè)體差異等因素影響,膿毒血癥患者預(yù)后的最佳指標(biāo)尚需聯(lián)合其它監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)判斷。

[1]Daniel G,Remick MD.Pathophysiology of Sepsis[J].Am J Pathol 2007,170:1435～1444.

[2]Ali NA,O'Brien JM Jr,Dungan K,et al.Glucose variability and mortality in patients with sepsis[J].Care Med,2008,36(8):2316～2321.

[3]Van den Berghe G,Wouters PJ,Kesteloot K,et al.Analysis of healthcare resource utilization with intensive insulin therapy in critically ill patients[J].Crit Care Med,2006,34:612～616.

[4]Bome RC,Balk RA,Cerra FC,et al.Defintion for sepsis and organ failure and guideline for the case of innovative therapy in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644～1655.

[5]Van Le L,Fakhry S,Walton LA, et al.Use of the APACHE II scoring system to determine mortality of gynecologic oncology patients in the intensive care unit[J].Obstetrics & Gynecology,1995,85(1).

[6]Hirasawa H,Oda S,Nakamura M.Blood glucose control in patients with severe sepsis and septic shock[J].World Journal of Gastroenterology,2009,15(33):4132～4136.

[7]趙江,袁巍巍,孟兵,等.胰島素強(qiáng)化治療對(duì)膿毒血癥患者抗感染治療的影響[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),2009,5(4):98～99.