肋骨骨折X線平片的漏診分析

司宏偉

(河南省許昌縣蘇橋鎮中心衛生院 河南許昌 461101)

為探討X線平片對肋骨骨折的診斷價值,現將我院2009年1月至2011年3月收治274例臨床資料完整的肋骨骨折患者的X線檢查結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2011年3月收治肋骨骨折患者274例,其中男186例,女88例;年齡12～79歲,平均42.2歲。致傷原因:交通事故170例,擊打傷41例,高處墜落25例,擠壓28例,其他10例。臨床表現為胸部劇烈疼痛、壓痛、擠壓痛、骨摩擦音,自覺癥狀有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時劇痛,活動受限。患者均在傷后1h～3d內行X線檢查。

1.2 方法

使用美國產GE 500 mA X線機,曝光條件:80～90Kv,0.8～1.0mAs。常規攝取胸部后前位或臥位照片,曝光時患者盡量屏住呼吸。復查時除攝常規體位外,對癥狀明顯而首診未發現骨折的患者,根據病情加攝特殊體位,痛點定位標記下透視下點片。所攝X線平片均經兩位副主任醫師以上影像專家分別閱片確認。

2 結果

本組首次X線平片肋骨骨折漏診21例,占7.66%(21/274)。其中未發現肋骨骨折17例,其中第1、2肋骨骨折3例,3～9肋骨骨折4例,膈下肋骨骨折6例,合并胸腔積液3例,肺氣腫1例;未發現全部肋骨骨折5例,其中多根4例,單根多處2例。復查時加攝斜位片發現骨折4例,加大曝光條件發現膈下骨折4例和胸腔積液發現骨折1例;減小曝光條件發現骨折1例;痛點定位標記透視下點片發現骨折6例,回顧性閱片發現骨折5例。

3 討論

3.1 漏診原因

(1)肋骨解剖因素:肋骨解剖上彎曲斜行,攝片時大部分肋骨未能貼近膠片,中心線不能投照在每根肋骨的切面上,致細微的骨折線顯示不清晰而漏診、誤診。(2)胸部解剖因素:胸部解剖特殊性易致誤漏診[1]:①胸廓結構重疊遮蓋,掩蓋骨折部位;②肋骨扁、薄,缺乏對比,骨質疏松者尤甚;③雙側肋骨呈環抱狀,彼此部分重疊;④胸部組織密度和厚度存在較大差異,在一張X線片中難以一次準確地看清胸部所有區域。(3)投照位置的限制:胸部創傷多發生于交通事故、高處墜落,患者往往病情危重、休克、煩躁,不能配合搶救或手術中攝片,呼吸或抖動,外來物品的掩蓋等原因,不能準確檢查確定攝片部位及體位,照片模糊,不能顯示骨折情況造成漏診或誤診。(4)體位因素:肋骨呈弓狀彎曲斜形,彎曲度大,肋骨骨折最常見于胸部前后方向受擠壓時腋中線處折斷,一般投照體位易出現重疊,使弓部骨折線很難顯示或分辨不清,尤其對無錯位的骨折更難顯示而造成漏診。(5)閱片不仔細:因閱片而漏診的肋骨骨折多發生在多發性肋骨骨折的病例中,其原因是不夠仔細或欠嚴謹不重視,認為診斷肋骨骨折的有無是關鍵,骨折多少不甚重要。

3.2 避免漏診、誤診措施

(1)多角度投照、透視攝片:對疑有骨折部位,根據其結構特點采用相應的多角度投照方法,針對臨床要求進行選擇投照,將損傷部位盡量靠近膠片,利用斜射線向前或向后傾斜30°投照,對壓痛點固定或有骨擦音者應加照角度不同的照片,按年齡、體型、部位靈活運用曝光條件照出高質量的X線片。如對肩胛線至腋前線區域肋骨骨折者要加拍肋骨斜位片,同時采用X線平片與轉位透視相結合的檢查方法,轉位透視可多角度、多體位動態觀察,排除因胸部解剖的特殊性及患者因素導致的漏誤診[2],對高度可疑骨折的肋骨行透視檢查。(2)仔細辨識:解剖結構上的正常變異和異常表現,發現肋骨骨皮質不連續,尤其是腋中線前后處肋骨形態和局部胸壁垂直,有胸膜外征時應查找原因,對肋骨上下緣骨皮質不連續的線要進行認真分析并仔細對比,對可疑骨折要借助放大鏡觀察骨小梁有無中斷,骨皮質有無皺褶或不連續,細致區分骨質稀疏和骨折端陰影,對常規檢查陰性而臨床有癥狀的隱性骨折患者,1周后進行復查或進行CT局部薄層掃描。(3)綜合分析:了解外傷原因并結合臨床體征,提高肋骨平片質量。對膈下肋骨拍攝要加濾線器,對合并氣胸、液氣胸、皮下氣腫者,因影像不滿意者要重拍,不能重拍而無骨折發現時,不能排除肋骨骨折的可能,建議隔時復查。熟悉正常解剖及異常結構以提高辨認肋骨骨折的能力,正確選用影像學投照標準胸片,對構成胸廓的諸骨是否骨折、肺內情況、肺挫傷、血氣胸等進行分析,及時正確地做出診斷。(4)加強責任心,仔細閱片:本組多發性骨折的病例中,部分病例因閱片不仔細而造成漏診,因此,每一位放射科工作人員除要求有熟練的業務技術外,還應有嚴謹的工作作風。建立健全科室閱片制度,加強責任心,以杜絕誤診、漏診,提高診斷率。

[1]楊亞輝.23例肋骨骨折X線漏診原因及對策[J].中國現代藥物應用,2010,4(1):46～47.

[2]梁成義,許小夢.肋骨骨折X線檢查漏診原因及對策[J].中國實用醫藥,2011,6(5):61～62.