胃潰瘍穿孔手術探討(附89例報告)

苗利文

(內蒙古根河市金河中心衛生院 內蒙古根河 022359)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組89例患者,男68例、女21例;年齡34～84歲,平均54.2歲,有上腹部疼痛病史82例,其中發現有潰瘍病者68例,病程3個月～52年;無明顯癥狀者7例;空腹胃穿孔66例、餐后胃穿孔者16例,入院時均有不同程序的上腹部疼痛及腹膜刺激征,伴有休克者1例、消化道出血者2例、就診時腹部立位片示膈下有游離氣體者73例(陽性率約81%),穿孔至手術時間為2～70h,平均7.5h。

1.2 手術方法

本組89例胃潰瘍穿孔患者,15例行胃大部切除術,42例行單純修補術,32例行胃潰瘍局部切除術,放置腹部引流管28例。

2 結果

本組患者于手術后出現切口感染2例,胃大部切除術后第4天并上消化道出血1例、腸梗阻1例,經保守治療治愈,無手術后再穿孔、腹腔膿腫,均治愈出院。病理報告:87例為胃潰瘍、2例為癌性潰瘍穿孔、1例行胃癌根治術,另1例胃Ca穿孔伴休克患者行局部切除,2個月后行胃Ca根治術,6個月～10年隨訪54例,出現上腹部疼痛者11例,43例行胃鏡檢查,其中胃潰瘍穿孔修補術后42例,均獲隨訪,潰瘍復發6例,幽門潰瘍梗阻2例、胃潰瘍局部切除術后復發1例,胃空腸吻合口糜爛性炎癥1例,再行胃大部切除術1例。

3 討論

胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的嚴重并發癥之一,惡性變或惡性潰瘍的發生率達51%[1]。一般均需手術治療,胃潰瘍穿孔的傳統手術方式有:(1)穿孔修補術;(2)胃大部切除術;(3)近年來也有行穿孔修補加壁細胞迷走神經切除術。

3.1 單純縫合修補術

單純修補術操作簡單、安全性高,耗時短、創傷小、危險性小,能夠達到治療穿孔的目的,但其遠期療效不夠理想,有報道,消化性潰瘍復發再手術率達60%[2]。也有報道,胃、十二指腸潰瘍急性穿孔縫合修補術后約90%的患者仍有癥狀,術后復發率25%,有70%的病例需次手術。本組有42例行胃潰瘍穿孔修補術,選擇穿孔修補術的指征為:(1)患者有心肺、肝腎等重要器官嚴重疾病,或處于難以糾正的休克狀態,需盡快結束手術者;(2)穿孔時間長達12h以上,且局部組織嚴重血腫,腹腔污染嚴重;(3)幽門潰瘍穿孔無明顯瘢痕狹窄,患者一般情況較差,估計難以耐受胃大部切除術者,穿孔修補導致產生狹窄或通過障礙者。

3.2 胃大部分切除術是胃潰瘍手術治療的首選術式

對于胃潰瘍穿孔病例,胃大部切除主在一次手術中解決了穿孔,也根治了胃潰瘍,且其遠期療效好,但該手術創傷大、手術時間長,并發癥較多,且需在腹腔污染較少、患者全身情況好的情況下進行,因此該術式在潰瘍穿孔急診條件下受到限制。

本組15例行胃大部分切除術,其中8例行BillrothⅠ式胃大部分切除術、7例行BillrothⅡ式胃大部分切除術、2例行胃癌根治術,選擇胃大部分切除的指征:(1)幽門潰瘍伴瘢痕性狹窄;(2)胃巨大潰瘍;(3)惡性胃潰瘍;(4)胃潰瘍伴膽汁反流;(5)穿孔時間不超過12h或超過12h但污染較少,內部組織消腫較輕,全身情況好,BillrothⅠ式或胃大部分切除術手術操作較簡單、時間短,術后接近生理狀態,并發癥少,是優先選擇術式,但對那些胃巨大潰瘍,疑有惡變者仍行BillrothⅡ式胃大部分切除術,惡性潰瘍穿孔需行胃Ca根治術。

3.3 胃潰瘍局部切除術

以潰瘍為中心梭形切除包括潰瘍在內的局部胃壁組織,若飽餐后穿孔,應注意清除胃內食物,雙重縫合,大網膜覆蓋切口縫合數針固定,本組32例中,1例為惡性潰瘍穿孔行局部切除術,取得較好療效。選擇局部切除指征:＜2.5cm的胃潰瘍穿孔,不伴幽門梗阻或惡性潰瘍穿孔,當時情況不能行胃Ca根治術者,胃潰瘍患者的胃酸多正常或低于正常,所以迷走神經過度興奮壁細胞使之較正常人胃酸分泌過多的理論難以解釋。目前公認胃潰瘍與胃黏膜屏障功能減弱有關,非甾體抗炎藥、腎上腺皮質類固醇激素、酒精類、幽門螺旋桿菌、十二指腸反流液中的膽汁、胰液等導致胃黏膜屏障功能減弱,氫離子逆向擴散或胃潴留是胃潰瘍形成的主要原因。迷走神經過度興奮及壁細胞增多與胃潰瘍形成之間的關系不大,故壁細胞迷走神經切斷對治療胃潰瘍穿孔意義不大,胃潰瘍局部切除術既治療了穿孔又切除了潰瘍病灶,防治了潰瘍出血,創傷小、恢復快、遠期療效好,是治療胃潰瘍穿孔的較好的手術方式[3]。

綜上所述,筆者認為,潰瘍穿孔修補術、胃大部分切除術及局部切除術是治療胃潰瘍穿孔的有效手術方法。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學[M].第6版.北京:北京人民衛生出版社,2004:1000.

[2]張恩森.消化性潰瘍急性穿孔治療方式分析[J].臨床醫學,1995,15(1):22.

[3]吳孟超,仲劍平.外科學新理論與新技術[M].上海:上海科學教育出版社,1996:225～226.