十二指腸損傷的32例診治體會

張奇兵

(大慶油田總醫院 黑龍江大慶 163001)

十二指腸位于右上腹深部,具有較好的保護,故其損傷較少見。主要系外界沖擊力將十二指腸擠壓在脊柱上,依靠剪切力將十二指腸撕裂[1]。十二指腸損傷的早發現、早治療至關重要,是影響患者預后的首要因素。現對我院2009年至2010年收治的經手術治療的十二指腸損傷患者32例臨床診斷及治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,其中男性24例,女性8例,年齡29～56歲,受傷至入院時間6～19h。致傷原因,撞擊傷17例,高空墜落傷8例,拳擊傷4例,銳器刺傷3例。單純性損傷5例,合并復合傷27例,其中膜后血腫7例,肝臟損傷5例,胃腸損傷1例,脾臟損傷1例,肝脾損傷1例,胰腺損傷1例。

1.2 輔助檢查

B超提示腹腔積液22例。X線片見膈下游離氣體10例。CT檢查8例提示十二指腸腔外積氣、積液。

1.3 手術

其中單純十二指腸修補術16例;十二指腸修補加空腸造口逆行置管十二指腸減壓術6例;十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術5例,Cogbill改良憩室化再簡化手術5例。術后禁食、胃腸減壓,應用有效抗生素,加強營養支持,維持水、電解質、酸堿平衡等。

2 結果

單純性十二指腸損傷僅10例,有合并傷者22例。痊愈29例,術后并發癥8例,死亡3例。

3 討論

十二指腸損傷多發生于十二指腸降段或水平段,損傷較輕,如輕度的撕裂,腸內容物滲入到后腹膜間隙內,未造成廣泛的腹膜炎,病人可有腹痛,疼痛多牽涉到背部,有時放射到肩部或會陰部,惡心、嘔吐明顯,嘔吐物可為血性胃內容物,上腹部深壓痛明顯,無反跳痛,腰背部有叩擊痛[2]。如十二指腸撕裂嚴重,多同時合并胰腺的損傷,腸內容物流入腹腔內,除上述癥狀明顯加重外,會出現明顯的腹膜炎,全腹肌緊張,壓痛和反跳痛十分明顯,腸鳴音消失。病人腹痛及胃腸道反應劇烈且進行性加重,部分病人可有休克表現,腹膜炎體征十分嚴重,結合臨床做出診斷。由于十二指腸位置深在,除第一部分外均位于腹膜后,同胃、膽道和胰腺關系密切,血供較差(十二指腸無系膜,血供主要為胃十二指腸動脈及其分支的終末動脈),故十二指腸損傷后手術難度大、愈合能力差、并發癥多、病死率高[3]。因此,選擇手術方式對病人的恢復和預后非常重要。要根據病人的就診時間、損傷的嚴重程度、有無合并胰膽管的損傷及病人的全身情況等因素綜合考慮。術前準備同胃損傷處理。術中應注意檢查十二指腸降段及水平段,如發現十二指腸側腹膜處有血腫,被膽汁黃染或橫結腸系膜根部有捻發感,均應懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。應切開十二指腸側腹膜及橫結腸系膜并做仔細的探查,以明確損傷部位。

單純修補術適用于十二指腸裂口不大,邊緣較整齊,周圍炎癥水腫不明顯,血運良好者。縫合時應采用不吸收縫線,作橫行間斷縫合,注意不要將腸管縫窄。還可取鄰近的空腸壁與縫合的裂口作貼補縫合。帶蒂腸片修補術對于腸壁缺損較大,不能直接行單純縫合時,可游離一小段帶血管的上段空腸,修剪成合適的腸片,用于修補缺損的腸壁。部分腸段切除術:對于損傷較嚴重,但范圍較局限者,可考慮行局部的腸管切除,如張力不大,可行端端吻合術;如張力較大,可封閉一端,另一端(與胰膽管相連接的)與空腸上段作Roux-en-Y型吻合術。胰十二指腸切除術如十二指腸損傷廣泛且合并胰腺損傷時,可考慮施行胰十二指腸切除術[4]。不管采用以上哪種手術方式,都必須做好胃腸減壓術,如胃造口、空腸造口(空腸上段置管十二指腸內減壓)、膽管切開T型管引流術等,以保證十二指腸傷口的愈合,減少術后并發癥的發生。為保證十二指腸創面的愈合,無論何種修補后,均應安放有效的十二指腸減壓裝置,包括鼻胃管減壓、胃造瘺、十二指腸造瘺插管、經空腸造瘺插管和膽總管插管等。其間應用全靜脈胃腸營養、抗生素防治感染及維持水、電解質平衡、嚴密觀察病情變化。禁食及胃腸減壓1～2周。

十二指腸損傷臨床上并不多見,一旦損傷多為復合傷。損傷的病因與病理變化較復雜,十二指腸損傷常合并其他臟器損傷,尤以合并胰腺與下段膽道損傷更為常見,從而增加了診斷與處理的復雜性和困難性。由于十二指腸位置深,所處地位復雜,所以十二指腸損傷手術后患者的并發癥發生率較高,手術病死率較高。因此,術后應加強監護,乃至特護,加強營養、培補、廣譜抗生素的使用,水電解質與酸堿平衡等。如能正確及時的處理,可保證患者的順利恢復及有利于術后并發癥的預防。所以當有腹部創傷病史時,應力爭搶救迅速,診斷準確及時,手術果斷恰當,術后管理合理充分,不斷提高胃十二指腸損傷的治愈率。

[1]黎鰲,程天民,盛志勇,等.現代創傷學[M].北京:人民衛生出版社,1996:764.

[2]魏元明.腹部外科診療參考[M].北京:中國醫藥科技出版社,1994:280～282.

[3]朱深義,張志剛,張建川.原發性十二指腸損傷的診斷與術式選擇[J].醫師進修雜志,2003,26(12):16～18.

[4]周洪志,樓新江.閉合性十二指腸損傷的早期診斷及手術處理[J].中華創傷雜志,2004,20(9):526～527.