腹腔鏡膽總管切開取石32例臨床療效

陳波

(湘陰縣人民醫院 湖南湘陰 414600)

膽總管結石在我國的發病率較高,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)開展初期,膽囊結石合并膽總管結石是其禁忌證,一般均采用開腹治療的方法,隨著腹腔鏡技術越來越成熟,近年來越來越多的醫院開始嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石術。目前,腹腔鏡膽總管切開取石術的應用越來越為微創外科醫師及患者所接受,腹腔鏡技術也在不斷地提高,從傳統的單一開腹方式已逐漸轉向腔鏡下完成,腹腔鏡膽總管切開取石術安全有效,術后不良反應少,病人恢復快,普遍得到外科醫生的認可。我院2009年10月至2010年10月經腹腔鏡膽總管切開取石術患者32例均取得良好效果,現報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年10月至2010年10月經腹腔鏡膽總管切開取石術患者32例,男17例,女15例,年齡41～86歲,平均54歲,均無上腹部手術史,臨床表現為黃疸及右上腹痛,經彩超及CT確診均為膽總管結石。其中合并膽囊結石10例,肝內膽管結石1例,膽總管直徑1.5～3cm。

1.2 手術方法

(1)患者全身麻醉,在術前留置胃管、尿管;(2)采用常規“四孔”法切除膽囊,通過暴露膽總管,分離出粘連至肝十二指腸的韌帶,電凝膽總管表面小血管,用電鉤在十二指腸上緣1cm處切開膽總管,用手術剪擴開約15mm;(3)選擇劍突下進行穿刺,置入膽道鏡進行膽總管及肝內膽管探查,可加壓注水將小的結石沖出,稍大的結石需用網籃套石,對于合并肝內膽管多發結石患者,一般不強調一次徹底取石,留置T管行二期手術取石;(4)嵌頓的結石或較大的結石可采用激光碎石法[1]。

1.3 統計學方法

本組數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理,計量單位采用(±s)表示,組間比較采用均數t檢驗,以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果,見表1。

由表1可以看出,本組手術成功31例,占總數的96.8%,中轉開腹1例,占總數的3.1%,術后出現膽漏1例,占總數的3.1%,均經引流后治愈,肝內殘余結石1例,占總數的3.1%,后經T管竇道取出碎石,無術后死亡。隨訪1個月,未出現術后并發癥或不良反應。表明腹腔鏡膽總管切開取石術安全有效。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽總管切開取石術的取石處理方式

腹腔鏡下膽總管結石的處理方法主要有以下3種:(1)腹腔鏡下直視取石。切開膽總管后,若切口處發現結石,左手持鉗牽拉膽管壁,右手持分離鉗鉗夾出結石放入標本袋內;若發現下段結石,用分離鉗擠壓切口處試將結石擠出,發現下段結石難以用分離鉗取出,改用膽石鉗從拔出鎖骨中線處的Trocar穿刺孔直接置入膽總管進行探查并取出膽管內石;對于膽管內的小結石,一般采用導尿管直接置入膽總管內反復加壓沖洗法,利用水流的力量試圖沖出游離的小結石。(2)纖維膽道鏡探查膽管取石。此法選擇從劍突下穿刺孔置入5mm的膽道鏡,使用腹腔鏡及無損傷抓鉗,將鏡頭緩緩置入膽總管內,依次探查了解膽總管及肝內膽管各分支有無殘留結石、狹窄及炎癥程度,若發現結石即用網籃取出。(3)膽道結石伴膽管炎,并且結石嵌頓在膽總管下段的壺腹部,或是肝內膽管結石無法一次取凈的患者,因為癥狀較為嚴重,禁止采取暴力取石,并且不強調一次性取凈結石,可先放置T管留待二期膽道造影及膽道鏡取石,出現術中禁忌證的可直接選擇中轉開腹手術[2]。

表1 腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果(±s)

表1 腹腔鏡膽總管切開取石的治療效果(±s)

注:為2組比較差異顯著,*P<0.05

組別 例數 手術時間(min)中轉開腹(%)膽漏(%)殘余結石(%)手術成功手術病例 32 95±25 1/32 1/32 1/32 31/32

3.2 腹腔鏡膽總管切開取石術的臨床意義

臨床上約有15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石,膽管內結石可引起各種嚴重并發癥,故需采取積極的治療態度,防治膽道結石疾病。傳統膽道結石開腹手術多年來臨床上也認為安全可靠,結石清除率較高并且適應證廣,但其創傷性較大,需要住院時間較長,對于年老體弱或伴有其他器質性疾病者來說還存在著較大的風險。近年來臨床上廣泛開展的腹腔鏡下膽總管切開探查取石術是繼承傳統開腹手術的優點,并具有與傳統手術同樣的效果的微創性手術。其手術操作簡便、安全性高、創傷性小、患者恢復快、住院時間短及術后并發癥少,得到普遍的認可。但腹腔鏡下膽總管切開探查取石術容易破壞乳頭肌的生理完整性,導致術后發生腸內容物反流入膽道的現象,細菌逆行性膽道感染,引起膽管炎甚至乳頭肌瘢痕性狹窄等病變。因此,該術要求術者除了對膽道結石疾病具有堅實的理論基礎,對傳統的開腹治療膽道結石有豐富的經驗外,還必須具備熟練的腹腔鏡及纖維膽道鏡操作技巧及腹腔內縫合打結技術。嚴格掌握其適應證、正確選擇手術方法在腹腔鏡膽總管切開取石術中顯得尤為重要。另外,對于手術或炎癥所引起的膽囊三角嚴重粘連并且無法解剖暴露膽總管的病人,應及時做出判斷列作手術禁忌證或術中發現立即中轉開腹手術治療[3～5]。

腹腔鏡膽總管切開取石術具有操作簡便、安全性高、創傷性小、患者恢復快、住院時間短、術后并發癥少、不必全身麻醉、可重復性好等優點,值得在臨床上廣泛推廣應用。

[1]沈火劍,季福.腹腔鏡膽總管切開取石術并發癥的防治體會[J].中國現代普通外科進展,2009,12(10):900～902.

[2]曹峻,王金中,張金輝,等.腹腔鏡膽總管切開取石術15例臨床分析[J].新疆醫科大學學報,2007,30(5):509～510.

[3]程先睿,朱克和,翁細華,等.腹腔鏡膽總管切開取石的治療價值[J].中國民族民間醫藥,2008,9(1):61.

[4]徐大華.腹腔鏡膽總管探查手術經驗與技巧[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):485～486.

[5]尹思能,李青亮,張詩成,等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值(附530例報告)[J].中國微創外科雜志,2003,3(2):122～124.