皮質醇嚴重低下垂體瘤患者術中靜滴大劑量甲潑尼松效果觀察

鄭玉珍，梁 禹

(天津市環湖醫院，天津300060)

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發生的腫瘤，其中大多數生長激素(GH)瘤、腎上腺皮質激素(ACTH)瘤、促甲狀腺激素(TSH)瘤以及無功能大腺瘤首選手術治療。近年來國外文獻主張垂體瘤圍術期應根據患者一般情況和皮質醇水平合理補充激素，但對皮質醇嚴重低下(＜3.6μg/dL)的垂體瘤手術患者采取何種補充激素方案尚無定論。2009年1月～2010年1月，我們共為18例皮質醇嚴重低下的垂體瘤患者于術中靜滴大劑量甲潑尼松，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬于我院行手術治療的皮質醇嚴重低下垂體瘤患者29例，男15例，女14例;年齡24～68歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術前均每日口服潑尼松5 mg，治療2周后復查垂體激素水平達正常范圍(5～23μg/dL)11例(A組)，未升至正常或更低者18例(B組)，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2 術中甲潑尼松應用及麻醉處理 兩組均行垂體瘤切除術。A組麻醉誘導前靜脈推注傳統劑量甲基潑尼松80 mg(氫化考的松等效劑量為400 mg)［1］，靜注咪達唑侖 2 mg，入睡后推注芬太尼 0.1～0.15 mg、丙泊酚 40 ～60 mg、阿曲庫銨 50 mg;插管后接麻醉機維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35 mmHg，術中麻醉維持采用丙泊酚1.0～2.0μg/mL，控制芬太尼效應室靶質量濃度(TCI)在0.1 ～0.2 ng/mL，阿曲庫銨血漿靶控 TCI在 0.5 ～0.8μg/mL，必要時復合七氟烷吸入。B組麻醉誘導前靜滴甲潑尼松500 mg(30 min內)，其余方法同A組。

1.3 指標監測 分別于麻醉誘導前(T1)、插管時(T2)、置頭架時(T3)、術中(T4)、拔管時(T5)監測收縮壓(SBP)、HR、心率變異性(HRV)頻域分析指標低頻功率(LF)和高頻功率(HF);記錄圍手術期異常情況如心跳驟停、血壓驟降等;記錄術后惡心、嘔吐(PONV)及尿崩癥(Diabetes insipidus，DI)發生情況;術后第二天晨8時行靜脈血清皮質醇測定，記錄需激素替代治療的病例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。計量數據采用ˉx±s表示，同一指標不同時間點組間比較及術后皮質醇水平組間比較用配對t檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 SBP、HR及HRV頻域分析指標 T2、T3及麻醉復蘇各時點B組HR、SBP和LF值均顯著高于A組，HF值均顯著低于A組，見表1。

2.2 圍術期異常情況 A組有2例發生圍術期異常:①例1:男，28歲，既往體健，入院時血清皮質醇2.9 μg/dL，術前升至 8.2 μg/dL，喉鏡挑起會厭過程中心臟停跳，緊急行心臟按壓，心跳恢復，迅速插管后機械通氣，快速補充甲基潑尼松250 mg后生命體征恢復平穩;置頭架過程中再次出現心率下降，最低為38次/min，繼續補充甲潑尼松250 mg后恢復平穩，手術順利結束，清醒拔管返回病房。②例2:男，46歲，入院時血清皮質醇為0.9μg/dL，術前升至15.6 μg/dL，插管后30 min出現 BP、HR、SpO2下降，最低水平BP為86/34 mmHg、HR為58次/min、SpO2為89%，快速補充甲基潑尼松500 mg、多巴胺2 mg后恢復正常，因懷疑垂體危象，停止手術、拔管返回病房。B組未發生圍術期異常。

表1 兩組不同時間點HR、SBP、LF及HF比較(ˉx±s)

2.3 術后PONV、DI發生情況及血清皮質醇水平、需激素替代治療的病例數 術后血清皮質醇水平A、B 組分別為(15.20 ±2.35)、(23.68 ±3.49)μg/dL，P＜0.05;A組發生 PONV 、DI及行激素替代治療者分別為3、5、3 例，B 組分別為 0、4、2 例，組間比較無顯著差異。

3 討論

皮質醇低下垂體瘤患者的圍術期激素治療一直是國內外爭論的焦點，如何補充激素，補充哪種激素及選用劑量均為倍受爭議的問題。Inder等［2］提出的圍術期激素補充指南認為，對于術前長期行糖皮質激素治療的患者，應依術前皮質醇水平不同而采用不同的激素補充方案。Bhansali等［3］提出以下方案:術前晨8時皮質醇≥350 nmol/L(12.6μg/dL)者不需補充激素，≤100 nmol/L(3.6μg/dL)者需補充激素行替代治療，在100～349 nmol/L(3.6～12.6μg/dL)者應行胰島素誘發低血糖實驗(IIH)，對IIH有反應且皮質醇峰值 ＜550 nmol/L(19.8 μg/dL)者需接受激素替代治療。本研究顯示，A組例1術前皮質醇水平已經升至正常，但麻醉誘導插管過程出現心臟停跳，經按壓并給予300 mg甲基潑尼松后好轉，后置頭架過程中再次出現心率、血壓驟降，追加甲基潑尼松200 mg后平穩;例2誘導插管后出現血壓、心率及血氧飽和度下降，因懷疑垂體危象停止手術。出現上述情況的原因可能是患者促腎上腺皮質激素分泌不足，在應激時機體無法生成更多的內源性皮質醇，加之外源性激素補充不足、兒茶酚胺類失去激素的允許作用，無法調節心血管功能。本研究還顯示，T2、T3及麻醉復蘇時B組HR、SBP均明顯高于A組。可能原因是氣管插管和頭架的強烈刺激能增強皮質醇低下患者的應激反應。

HRV分析可反映應激狀態下自主神經功能變化，其中高頻成分反映心臟迷走神經的活動，低頻成分反映心臟交感神經的活動，或受交感、迷走神經共同活動的影響［4］。T1～T5各時間點LF在A組顯著低于B組，但HF在A組顯著高于B組。可能原因是在缺乏激素的情況下，心臟交感神經的調節轉向以迷走神經為主，表現為HRV降低。垂體瘤患者的術后激素替代治療亦非常重要。Marko等［5］認為垂體瘤患者術后第一天(術中用激素者可改為術后第二天)晨測皮質醇水平≥15μg/dL提示下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸功能正常，可不必行激素替代治療。本研究顯示，術后第二天B組血清皮質醇水平明顯低于A組，且有2例需行激素替代治療;A組有3例需行激素替代治療。一般情況下，手術后第3天垂體功能逐漸恢復，激素分泌逐漸趨于正常，因此術后第2天晨測皮質醇水平結合臨床癥狀即可判斷患者術后是否需激素替代治療。單次劑量激素可降低術后PONV的發生率，機制可能是抑制前列腺素合成和內源性阿片類藥物釋放，發揮中樞止吐作用。對于抗利尿激素(ADH)儲備功能差的患者，外源性激素可抑制ADH釋放，加速DI發生。Rajaratnam等［6］研究發現，術中小劑量激素治療的垂體瘤患者術后DI發生率為24%，中等劑量和常規劑量治療者發生率分別是36%和52%。本研究中A組分別有3例和5例發生PONV、DI，B組僅4例發生DI、無PONV發生，組間比較無顯著差異。提示對于皮質醇嚴重低下的垂體瘤患者，圍術期補充一定劑量激素無明顯毒副作用。

綜上所述，對于皮質醇嚴重低下垂體瘤患者術中應用大劑量甲潑尼松可減少圍手術期異常情況發生，且安全性高。

［1］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisone dose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br J Neurosurg，2003，17(5):437-442.

［2］Inder WJ，Hunt PJ.Glucocorticoid replacement in pituitary surgery:guidelines for perioperative assessment and management［J］.Clin Endocrinol Metab，2002，87(6):2745-2750.

［3］Bhansali A，Dutta P，Bhat MH，et al.Rational use of glucocorticoid during pituitary surgery-a pilot study［J］.Indian JMed Res，2008，128(3):294，299.

［4］Ledowski T，Bein B，Hanss R，et al.Neuroendocrine stress response and heart rate variability:a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101(6):1700-1705.

［5］Marko NF，Gonugunta VA，Hamrahian AH，et al.Use of morning serum cortisol level after transsphenoidal resection of pituitary adenoma to predict the need for long-term glucocorticoid supplementation［J］.JNeurosurg，2009，111(3):540-544.

［6］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisonedose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br JNeurosurg，2003，17(5):437-442.