Suzuki分級及異常代償血管與成人煙霧病腦出血及缺血的關系

何毅華，高 聰，解龍昌，殷建瑞，楊新光，李 威

(廣州醫學院第二附屬醫院，廣州醫學院神經科學研究所，廣州510260)

1969年Suzuki等報道了類似血管造影中顱底網狀異常血管的病例，并使用血管造影中類似煙霧的異常血管網形態，以日語“煙霧”(Moyamoya)命名為腦血管煙霧病。成人煙霧病常可導致腦缺血及出血事件的發生，原因主要與異常代償血管有關［1］。研究顯示，脈絡膜前動脈及后交通動脈擴張與腦出血事件關系密切［2］，而腦缺血事件主要發生在Suzuki分級Ⅱ～Ⅲ級及大腦后動脈分級2～3級患者。目前，針對頸內動脈正位造影所見顱底煙霧樣異常血管豐富程度及脈絡膜后動脈擴張、后胼周動脈擴張與腦出血、缺血事件的關系鮮見報道。2004年1月～2010年12月，我們共為86例成人煙霧病患者行全腦血管造影，現將其起病方式與Suzuki分期、異常代償血管的關系進行回顧性分析，以進一步了解成人煙霧病腦出血及缺血事件的發生機制并采取合理防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為86例(172個大腦半球)就診于廣州醫學院第二附屬醫院神經內科、神經外科的煙霧病患者，男41例，女45例;年齡20～76(46.08±12.99)歲。其中起病方式為腦出血58例(116個大腦半球，腦出血組)，腦缺血24例(48個大腦半球，腦缺血組)，其他4例。入組標準 :①年齡＞20歲;②符合1997年日本國立衛生署和福利社Moyamoya病研究委員會修訂的Moyamoya病診斷標準;③未行顱內外血管吻合術治療;④已行頭顱CT和(或)MR檢查;⑤已行全腦數字減影血管造影(DSA)檢查。排除標準:①頭顱CT或MR等影像檢查結果不完善;②腦血管造影影像不理想，不能完整顯示所需要觀察血管的情況;③病史及影像學檢查提示可能存在與以下腦血管煙霧樣改變相關的疾病，如動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合征、神經纖維瘤病、顱外傷及放射線頭部照射等。

1.2 DSA檢查及Suzuki分級、顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期 所有患者均由有經驗的神經介入科醫師行全腦DSA檢查，所包含影像包括雙側頸內動脈、頸外動脈、椎動脈圖片，其中雙側頸內動脈行正、側、斜位造影，頸外動脈行側位造影(發現經顱外向顱內代償者加作正位造影)，雙側椎動脈行正、側位造影。由2位有經驗的神經介入科醫師雙盲讀片，判讀腦血管狹窄、閉塞、煙霧樣改變、代償擴張等改變。①Suzuki分級參照1969年Suzuki等制定的標準，0級指無血管異常;Ⅰ級指頸內動脈遠端狹窄;Ⅱ級指煙霧樣代償血管開始形成;Ⅲ級指進行性頸內動脈狹窄及煙霧樣代償血管增加;Ⅳ級指頸外動脈代償血管開始形成;Ⅴ級指頸外動脈代償血管逐漸加強及煙霧樣血管減少;Ⅵ級指頸內動脈完全閉塞，煙霧樣血管消失。②顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期:0期指無煙霧樣血管;1期指新生血管形成，僅可見分枝狀;2期指新生血管有吻合，稀疏網狀;3期指新生血管有吻合，密集網狀;4期指大片網狀新生血管網并有代償血管擴張。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件對兩組Suzuki分級、顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期及擴張血管情況進行統計學處理。兩樣本之間率的關系采用χ2檢驗，兩獨立樣本等級資料采用 Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 Suzuki分級與腦出血、腦缺血發生的關系 兩組Suzuki分級無顯著差異，Mann-Whitney U檢驗Z=0.656、P=0.512;Suzuki分級Ⅱ ～ Ⅳ級者腦出血率顯著高于腦缺血率，見表1。

2.2 顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期與腦出血、腦缺血發生的關系 兩組顱底煙霧樣異常血管豐富程度分期有顯著差異，Mann-Whitney U檢驗Z=3.909、P=0.000;其中2 ～4 期者腦出血率顯著高于腦缺血率，見表2。

2.3 擴張小動脈與腦出血、腦缺血發生的關系 兩組擴張小動脈無顯著差異，Mann-Whitney U檢驗Z=1.183，P=0.237;同種血管擴張者腦出血率顯著高于腦缺血率，見表3。

表1 Suzuki分級不同者腦出血及腦缺血發生率比較(%)

表2 煙霧樣血管豐富程度不同者腦出血及腦缺血發生率比較(%)

3 討論

成人煙霧病常以腦出血及腦缺血事件發病，多個國家和地區均有報道，出血及缺血事件的發生主要與腦血液動力學改變及腦血管改變有關［3～7］。現有文獻中鮮見煙霧樣血管豐富程度與出血事件發生相關性的報道，亦未見Suzuki分級與腦出血事件發生相關性的報道。筆者認為，腦出血事件的發生與煙霧樣血管的豐富度有關，即煙霧樣血管越豐富出血的可能性越大;腦出血事件的發生亦與Suzuki分級具有一定相關性。煙霧病患者發生腦出血的可能原因如下:①異常增生的煙霧狀血管破裂;②擴張血管破裂;③顱內動脈瘤破裂［8］。本研究顯示，成人煙霧病腦出血及腦缺血事件的發生率按Suzuki分級差異不具有統計學意義，但腦出血發生率在Suzuki分級Ⅱ～Ⅳ級有增加趨勢，而腦缺血發生率在Ⅰ級及Ⅵ級有增加趨勢。可能原因為Suzuki分級Ⅱ～Ⅳ級患者異常增生的煙霧狀血管多處于比較豐盛時期，其腦出血發生率有高于其他各期的趨勢，其差異不具有統計學意的原因可能與本研究樣本量小有關;成人發生煙霧病后缺血事件的發生與腦血液動力學改變有關，特別在血供減少緩慢發展的患者中［9］。本研究表1還顯示，Suzuki分級Ⅱ～Ⅳ級者腦出血發生率顯著高于腦缺血發生率。進一步表明煙霧樣血管豐富時期以發生腦出血事件為主;腦缺血事件發生增高趨勢期(第Ⅰ級及第Ⅵ級)腦出血和腦缺血發生率差異不具有統計學意義的原因可能與本研究樣本量小或煙霧病后腦血液動力學改變及腦血管代償變化有關，其真正原因有待進一步研究。上述結果與Yamada等報道相一致，卻與Shunji等報道矛盾，可能與后者所研究的范圍僅限于兒童有關。

表3 擴張血管不同者腦出血及腦缺血發生率比較(%)

Suzuki分級描述了煙霧病血管病變的全部過程，而煙霧樣血管的豐富程度只是涵蓋上述分級中的部分情況，因而有必要對煙霧樣血管豐富程度進行分期以便更準確反應腦出血事件及缺血事件發生的機制。本研究表2顯示，成人煙霧病腦出血及腦缺血事件的發生在不同煙霧樣血管豐富程度分期具有統計學差異，且在3～4期腦出血發生率明顯高于腦缺血發生率。進一步證實煙霧樣血管越豐富，發生腦出血事件的可能性越大。導致此統計學差異的主要原因可能是煙霧樣血管豐富程度為2～4期的患者;而0～1期患者血管改變主要以狹窄段血管內皮細胞增生、內膜明顯增厚，內彈力層不規則扭曲、折疊，中層平滑肌變薄或缺失為主;其遠端血管則以管腔塌陷和類似的內彈力層及中層改變為主，而新生成的血管尚未起到供血作用，血液動力學改變對新生成血管的影響不大［11］。亦有研究表明，頸內動脈閉塞的嚴重程度與腦梗死發生率無關［14］，故腦出血及腦缺血事件的發生差異不具有統計學意義。

國外文獻報道，脈絡膜前動脈及后交通動脈擴張是腦出血事件發生的報警器［3］。本研究結果顯示，脈絡膜前動脈、后交通動脈、脈絡膜后動脈及后胼周動脈擴張者腦出血及缺血事件發生率不具有統計學差異，而在同一血管擴張情況下腦出血發生率均顯著高于腦缺血發生率。表明這些血管的擴張主要導致腦出血事件的發生。推測主要原因為所有擴張小動脈的病理表現相同，即小動脈彈力層斷裂、中膜變薄［11］。此提示顱內主要小動脈擴張均可作為成人煙霧病患者腦出血事件發生的報警器。

總之，成人煙霧病患者腦出血及缺血發生與Suzuki分級無顯著相關;煙霧樣血管的豐富程度升高及顱內主要小動脈擴張預示腦出血事件發生的可能性大。

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