腰椎間盤突出癥中醫辨證分型與多層螺旋CT相關性探尋

胡 聲 張國劍

（浙江省杭州市余杭區第三人民醫院，浙江 杭州 311115）

腰椎間盤突出癥是纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的疾病。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經，而出現腰腿放射性疼痛［1］。中醫學認為其發生有多種病因，與腎虛、外傷勞損、外感風寒濕邪、臟腑經絡有密切關系。在辨證施治時應重視氣血損傷、風寒濕邪和腎氣內虛等方面［3］。多層螺旋CT已經成為診斷腰間盤突出癥的主要方法［2］。本文為此探討腰椎間盤突出癥中醫辨證與螺旋CT診斷之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2008年7月至2010年5月我院就診的腰間盤突出癥患者300例，年齡18～88歲，中位年齡53歲；有明確外傷史172例，無明確外傷史128例；病程4～252個月，平均84.05個月。全部患者均以腰腿痛就診，有典型的腰痛及下肢放射痛，單純左下肢放射痛128例，單純右下肢放射痛105例，雙下肢放射痛67例。查體：均有突出節段相應椎旁壓痛，伴放射痛，直腿抬高試驗陽性，不同程度皮膚感覺障礙，其中背伸肌力減弱108例踇趾背伸減弱和103例跖屈肌力減弱，89例跟腱反射減弱。

1.2 分型方法根據《浙江省中醫（中西醫結合）單病種診療規范》將腰間盤突出癥分為血瘀證，寒濕證，濕熱證，肝腎虧虛證［4］。

1.3 檢查方法使用西門子SOMOTOMEMOTION6螺旋CT掃描，患者取仰臥位，雙下肢屈曲，臀部墊高40°左右，盡量使腰椎曲度拉直、角度變小。如腰椎仍有角度，須將機架傾斜一定角度，使掃描線光束能垂直通過椎體間隙。掃描參數120 KV，160 mAS，層厚 3 mm，層距 3 mm，行軸位掃描 L3～4，L4～5，L5～S1共3個椎間盤，每個椎間盤4層，共12層。觀察采用軟組織窗寬250，窗位40和骨窗窗寬2500，窗位400兩種觀察方法。

1.4 觀察項目觀察項目主要有以下幾點：椎間盤本身的病變特征，主要包括椎間盤突出部位，突出程度，突出數目，有無變性；腰椎椎體的病變特征，主要包括骨質增生和骨質稀疏的程度，椎體有無壓縮性改變，椎體穩定度；附件的病變特征，主要包括小關節增生程度，椎管有無狹窄，黃韌帶肥厚情況，許莫氏結節形成情況。

1.5 統計學處理應用SPSS11.5統計軟件。采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腰椎間盤突出部位、程度、數量及變性特征與中醫證型的關系見表1～3。椎間盤突出程度：血瘀證>寒濕證=濕熱證=肝腎虧虛證。椎間盤突出數量：肝腎虧虛證>寒濕證=濕熱證=血瘀證。椎間盤變性程度：肝腎虧虛證>寒濕證=濕熱證>血瘀證。

表1 腰椎椎間盤突出部位與中醫證型的關系（n）

表2 腰椎椎間盤突出程度與中醫證型的關系（cm）

表3 腰椎椎間盤突出數量及變性特征與中醫證型的關系（n）

2.2 腰椎椎體和附件變化與中醫證型關系見表4。肝腎虧虛型證>寒濕證=濕熱證>血瘀證。

表4 腰椎椎體和附件變化與中醫證型關系（n）

3 討 論

椎間盤退行性變是腰椎間盤突出癥的基本因素，隨著年齡增長，纖維環和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄，同時透明質酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤結構松弛，軟骨板囊性變，在沒有后縱韌帶支持的纖維環后外側，這些變化更明顯，出現向心性小裂隙［5］。腰間盤突出一般采用中西醫結合非手術治療為主［6］。腰間盤突出癥屬于中醫學“腰腿痛”的范疇。腰椎間盤變性作為腰椎間盤突出癥的一類，CT診斷可為本病中醫辨證分型提供客觀依據，也可作中醫辨證施治療效評價的手段。

血瘀證患者腰痛如錐如刺或如折，痛有定處，日輕夜重，痛勢輕者俯臥不利，重者不能轉側，痛處拒按，或伴血尿，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀。病勢急暴，突然發病者多有閃挫跌打外傷史。CT征象以單個椎間盤外側或后側型突出為特點，突出程度較重常大于0.5 cm，對神經根產生明顯壓迫，椎體及附件的增生及椎間盤變性程度相對較輕。病理上脫出的髓核多呈半液態并伴有神經根的水腫。寒濕證患者腰部冷痛，酸脹重著，轉側不利，靜臥痛勢不減，陰雨發作或加劇，舌苔白膩，脈沉遲或緩。濕熱證患者腰痛伴有灼熱感，氣候濕熱時偏盛，口苦煩熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數。在CT征象上多表現為椎間盤的中央型或后側型的突出，程度多在0.3～0.5 cm之間，但小關節的退變和椎間盤的變性較血瘀證重。所以CT表現上更具多樣性，椎間盤的Schmorl結節，小關節囊性變，關節突關節骨性增生及椎體滑脫比較常見。在病理改變上，此二型中脫出的髓核已有透明組織或纖維軟骨變性，不能被吸收，對硬膜囊及神經根產生長期的壓迫，繼而產生神經根的增粗和粘連。這類患者腰椎退行性改變較重，癥狀遷延不愈，持久不退。肝腎虧虛證患者腰部酸軟疼痛，綿綿不已，喜揉喜按，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發作。偏陽虛者，怕冷，手足不溫，少氣乏力，苔薄白，舌質淡潤，脈沉細；偏陰虛者，面色潮紅，心煩，口咽干燥，手足心熱，舌紅少苔，脈細數。CT表現椎間盤的中央型和后側型突出，程度多在0.3 cm之內，均伴明顯膨出，突出的椎間盤CT值偏高或有鈣化，絕大多數伴有纖維環膨出、小關節增生、錯位失穩。較其它三型程度明顯加重，可伴有椎管狹窄，側隱窩狹窄，椎體滑脫，黃韌帶增厚等表現。在病理表現上此型是寒濕型和濕熱型的進一步發展，程度更加嚴重在小關節退變和椎間盤變性表現尤為突出。

筆者認為，中醫各證型與CT診斷之間有很大的內在聯系其診斷結果可相互參考。運用現代化的影像手段，提高了本病的診斷率，而且豐富了中醫辨證分型的內容。對治療方案的確定、預后及療效判斷均有很大幫助。

［1］胡有谷.腰間盤突出癥［M］.北京：人民衛生出版社，1995.

［2］陳興燦.仰臥位和俯臥過屈位CT，MRI對腰椎間盤突出癥顯示的比較研究［J］.中華放射學雜志，2011，45（1）：65-68.

［3］劉長有，郭麗蘭，林玉蘭.中西醫結合療法對腰間盤突出癥的治療作用［J］.中國社區醫師：醫學專業，2011，36（8）：126-126.

［4］浙江省中醫（中西醫結合）單病種診療規范［M］.浙江：浙江科學技術出版社，2006：235-236.

［5］夏黎明.CT導引下注射丹參混合液治療腰椎間盤性腰腿痛［J］.中國介入影像與治療學，2009，6（6）：1024-1026.

［6］李剛.中西醫結合治療中老年腰間盤突出癥體會［J］.中國社區醫師：醫學專業，2010，30（7）：128-129.