普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)腦梗死患者血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的影響

趙曉暉 周 媛 陳 娟 陳翠榮 白青科 沈 健 夏衛(wèi)英 陸練軍 王連文

近年研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是公認(rèn)的缺血性腦血管病危險(xiǎn)因素，不穩(wěn)定性斑塊的破裂是主要的栓子來(lái)源之一，氧化應(yīng)激反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化的形成、斑塊破裂及血栓形成的全過(guò)程。雖然他汀類(lèi)藥物通過(guò)降脂以外的抗炎作用對(duì)頸動(dòng)脈AS斑塊具有穩(wěn)定作用，但仍然有一部分患者繼續(xù)存在AS斑塊的形成、破裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死的再次發(fā)生等。因此，加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化抗氧化治療正越來(lái)越受到重視。本研究聯(lián)合應(yīng)用普羅布考及阿托伐他汀從不同靶點(diǎn)干預(yù)AS斑塊，試圖進(jìn)一步改善AS斑塊的穩(wěn)定性，減少腦梗死的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 病例資料與分組 采用前瞻性調(diào)查研究，將急性腦梗死患者入院查頸動(dòng)脈彩超提示存在AS斑塊共120例，男68例，女52例，平均年齡（74±15）歲（39～84歲）。根據(jù)患者入院順序，按隨機(jī)分配表分為兩組，第一組男35例，女25例，平均年齡（73±16）歲（39～83歲），予阿托伐他汀（20 mg／d）；第二組男33例，女27例，平均年齡（76±18）歲（41～84歲），予阿托伐他汀（20 mg／d）、普羅布考（500 mg／d）聯(lián)合治療。進(jìn)入研究之前停用所有具抗氧化作用的藥物，如維生素E、C及鐵劑等。兩組在性別、年齡、危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙史）及其余治療方法等方面差異不明顯（P＞0.05）。兩組各有2例因肝功能損害退出本研究，各2例失訪，第二組另有2例因胃腸道反應(yīng)而退出本研究。所有在研患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死臨床診斷依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。所有病例均于發(fā)病72 h內(nèi)入院，同時(shí)需排除以下情況：（1）患嚴(yán)重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；（2）近2周內(nèi)有感染史者；（3）入院后有繼發(fā)感染征象者；（4）近1年內(nèi)患腦卒中、心肌梗死或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)者；（5）患自身免疫性疾病或服用免疫抑制劑者。

1.3 退出試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗(yàn)過(guò)程中轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值3倍及以上者；（2）試驗(yàn)過(guò)程中肌酶升高超過(guò)正常值2倍及以上者；（3）因胃腸道等反應(yīng)不能耐受干預(yù)治療自動(dòng)退組者。

1.4 彩色超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈AS斑塊方法 采用Logq500型彩色多普勒超聲儀，5～10 MHz線陣式探頭；受檢者取臥位，低枕，頭略向后仰，偏向檢查的對(duì)側(cè)；取樣部位：頸總動(dòng)脈離分叉處1及2 cm處、分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈離分叉處1 cm或更遠(yuǎn)；頸動(dòng)脈粥樣斑塊定義為頸動(dòng)脈系統(tǒng)的任意一個(gè)血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑或內(nèi)膜中膜厚度（intima－media thickness，IMT）≥0.13 cm；根據(jù)超聲聲像特點(diǎn)，將AS斑塊分為扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑，其中軟斑、潰瘍斑屬于不穩(wěn)定性斑塊。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 兩組患者分別于治療前、治療后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月檢測(cè)血清氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox－LDL ）、基質(zhì)金屬蛋白酶－9（matrix metalloproteinase－9，MMP－9）、基質(zhì)金屬蛋白酶－2 （matrix metalloproteinase－2，MMP－2）水平，患者于早晨空腹抽取外周靜脈血，分離血清后－80℃保存；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）測(cè)定ox－LDL、MMP－9 、MMP－2水平。ox－LDL 試 劑 盒 由 TPI Inc.USA 提 供，批 號(hào)1206E2；MMP－9 、MMP－2 試 劑 盒 由 ADL Inc .USA提供，批號(hào)09－10。

2 結(jié) 果

2.1 ox－LDL水平的變化 兩組治療前ox－LDL水平無(wú)顯著差異；治療后6月第一組ox－LDL水平無(wú)明顯變化，而第二組有較明顯的下降（P＜0.05）；12月時(shí)第一組ox－LDL水平稍有下降，但無(wú)明顯差異（P＞0.05），第二組ox－LDL水平進(jìn)一步明顯下降（P＜0.01）；24月時(shí)兩組繼續(xù)保持12月時(shí)水平（表1）。

2.2 MMP－2、MMP－9水平的變化 兩組治療前無(wú)顯著差異；治療后6月均明顯下降，且第二組MMP－9水平下降尤甚（P＜0.01）；12月時(shí)較6月時(shí)有輕度上下波動(dòng)；24月時(shí)較12月時(shí)有所下降，且第二組較第一組下降更顯著（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組治療前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的變化（±s，ng／ml）

表1 兩組治療前后血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平的變化（±s，ng／ml）

注：與治療前比較，＊P＜0.05，△P＜0.01；與第一組比較，○P＜0.05

指標(biāo) 第一組（n＝56） 第二組（n＝54）治療前OX－LDL 781.42±32.56 777.38±208.91 MMP－2 186.62±61.74 194.78±63.22 MMP－9 309.57±112.26 324.98±109.45治療后6月OX－LDL 790.24±229.33 626.4±189.78＊MMP－2 127.94±38.12＊ 128.67±40.09＊MMP－9 238.34±73.59＊ 209.67±68.45△治療后12月OX－LDL 760.89±200.37 601.82±181.64△MMP－2 131.73±37.69＊ 116.32±29.85＊MMP－9 208.93±64.33＊ 218.58±70.22＊治療后24月OX－LDL 762.53±212.11 612.43±193.49△MMP－2 110.88±30.53＊ 87.68±25.76△○MMP－9 201.75±80.07＊ 172.93±58.23△○

3 討 論

近年研究表明，腦梗死的發(fā)生既可由纖維鈣化的穩(wěn)定性斑塊逐漸增生阻塞管腔所致，也可由富含脂質(zhì)的不穩(wěn)定性斑塊破裂引起，且斑塊本身的結(jié)構(gòu)和功能障礙較之斑塊的體積有更大的意義，不穩(wěn)定性斑塊是腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［1～3］。因此，對(duì)斑塊的穩(wěn)定性及時(shí)合理干預(yù)成為更為關(guān)注的問(wèn)題。

AS斑塊的形成過(guò)程是一個(gè)涉及脂代謝異常、非特異性炎癥反應(yīng)、血管平滑肌細(xì)胞異常增殖等因素的多種因素調(diào)控的綜合性過(guò)程。他汀類(lèi)藥物是膽固醇合成的限速酶，其對(duì)AS斑塊的穩(wěn)定作用近年已得到肯定［4］。但近年的實(shí)踐證明，即使在堅(jiān)持長(zhǎng)期大劑量使用他汀類(lèi)藥物治療的同時(shí)，仍然有20%的高危人群出現(xiàn)心腦血管事件［5］，因此有必要從AS斑塊的病理發(fā)展機(jī)制著手，探求進(jìn)一步的干預(yù)措施，從而更好地阻止缺血性腦卒中的再發(fā)。

動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的實(shí)質(zhì)是全身大血管的慢性炎癥和免疫反應(yīng)，在氧化應(yīng)激過(guò)程中，正常的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）不易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而一旦LDL氧化成ox－LDL，則可通過(guò)多種途徑啟動(dòng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，最終導(dǎo)致粥樣斑塊破裂。具體地，經(jīng)氧化修飾后的ox LDL除可損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞外，還能上調(diào)巨噬細(xì)胞集落刺激因子和單核細(xì)胞趨化蛋白－1基因的表達(dá)［6］，吸引單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下，同時(shí)抑制巨噬細(xì)胞的能動(dòng)性，使其陷在內(nèi)皮下，ox LDL通過(guò)清道夫受體被巨噬細(xì)胞過(guò)度吞噬，最終產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定性。因此，ox－LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立因素，抗氧化治療對(duì)于穩(wěn)定斑塊、防止腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。

有研究顯示，AS斑塊不穩(wěn)定性主要與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）對(duì)斑塊基質(zhì)的降解以及斑塊內(nèi)新生血管增多有關(guān)，斑塊易破的“肩部”含有大量巨噬細(xì)胞，而MMPs也主要集中于此，普遍認(rèn)為這些細(xì)胞及其釋放的MMPs能導(dǎo)致斑塊結(jié)構(gòu)的破壞［7］。因此，炎癥細(xì)胞分泌的MMPs增多在AS斑塊不穩(wěn)定發(fā)生中起重要作用，監(jiān)測(cè)及抑制MMPs活性在評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性及缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防中有重要意義。

MMPs是一類(lèi)可降解膠原蛋白、蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)成分的蛋白激酶家族，根據(jù)其底物的不同可分 為 間 質(zhì) 膠 原 酶 （MMP－1，8）、IV 型 膠 原 酶（MMP－2，9）和基質(zhì)分解素（MMP－3，7）。MMPs的活性增強(qiáng)可使纖維帽變薄，斑塊破裂而并發(fā)血栓形成。有研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定的人AS斑塊局部MMPs的主要來(lái)源為單核／巨噬細(xì)胞［8］，而其 MMPs的主要成分是 MMP－2、MMP－9，MMP－2、MMP－9血清水平反映易損性斑塊的敏感性和特異性較高［9］，對(duì)臨床綜合評(píng)價(jià)AS斑塊的穩(wěn)定性有肯定意義。

近年來(lái)他汀類(lèi)藥物在動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病的防治中作用愈來(lái)愈突出，其對(duì)AS的突出作用不僅僅歸因于降脂作用，作用機(jī)制包括以下幾方面［10］：（1）降低血漿膽固醇水平和纖維蛋白原含量；（2）減少AS斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞，降低MMPs活性，增強(qiáng)斑塊纖維帽的完整性；（3）調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能；（4）增強(qiáng)內(nèi)皮源性NO的釋放，降低血壓。普羅布考最初是作為一種降脂藥物應(yīng)用于臨床，它可顯著降低血漿總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白 膽 固 醇 （low density lipoprotein－cholesterol，LDL－C），還能促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，使泡沫細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)外流，從而維持細(xì)胞膽固醇動(dòng)態(tài)平衡。另外，近年人們研究發(fā)現(xiàn)，普羅布考的抗AS作用是源于其抗氧化性能，由于它具有兩個(gè)酚環(huán)結(jié)構(gòu)，具有斷鏈抗氧化劑的活性，因而具有抑制Cu2＋及細(xì)胞誘導(dǎo)的LDL氧化，抑制過(guò)氧化脂質(zhì)形成的作用，從而能有效抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性，這是其穩(wěn)定斑塊的重要機(jī)制之一［11］。Sawayama等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)——福岡臨床試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，普羅布考使LDL－C下降29%，同時(shí)顯著降低冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率［12］。但關(guān)于普羅布考在腦梗死二級(jí)預(yù)防中的研究有待于進(jìn)一步完善。

基于以上研究，阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考可從多靶點(diǎn)、多方位穩(wěn)定AS斑塊，在防止腦梗死復(fù)發(fā)方面起到重要作用。本研究從血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平等方面對(duì)阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考干預(yù)腦梗死AS斑塊的方法進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)，探討如下：（1）阿托伐他汀能較顯著降低血清MMP－2、MMP－9水平，但對(duì)ox－LDL水平的影響不明顯：炎癥反應(yīng)在卒中發(fā)生的病因?qū)W方面發(fā)揮重要作用，正是由于他汀類(lèi)藥物具有的抗炎機(jī)制，才使它具有除降脂以外的抗卒中作用。本研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀（20 mg·d）治療6月后血清 MMP－2、MMP－9水平即有較顯著下降，至12月、24月繼有下降趨勢(shì)，并維持較穩(wěn)定水平，這與Iwase等的研究結(jié)論［13］一致。然而，阿托伐他汀組在治療6、12、24月后ox－LDL始終無(wú)顯著變化，這與他汀類(lèi)藥物的作用機(jī)制較少涉及ox－LDL的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；（2）阿托伐他汀聯(lián)合普羅布考可顯著降低ox－LDL水平，并更顯著地降低血清MMP－2、MMP－9水平：近年來(lái)隨著對(duì)ox－LDL參與AS形成和發(fā)展的理論認(rèn)識(shí)的加深，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)將抗氧化劑用于抗AS的治療，其中普羅布考具有較強(qiáng)大的抗AS作用，其機(jī)制不僅在于其有抗氧化作用，更重要的是其具有調(diào)脂、改善內(nèi)皮功能、抑制內(nèi)膜增生和血管重塑等多方面的作用，尤其值得注意的是普羅布考可通過(guò)抑制ox－LDL、MMPs等分泌及其活性而在關(guān)鍵步驟對(duì)降低血清ox－LDL、MMP－2、MMP－9水平起重要作用；（3）抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊的治療是必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的二級(jí)預(yù)防措施。本研究結(jié)果顯示看，治療后6月各指標(biāo)有不同程度的下降，12月時(shí)出現(xiàn)上下波動(dòng)，24月時(shí)繼續(xù)保持12月時(shí)水平或有一定程度的下降，表明AS斑塊的干預(yù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，這與動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)損傷與抗損傷的慢性炎性過(guò)程有關(guān)。而且，高血脂、ox－LDL、血流剪切力、感染等因素均可在斑塊造成局部炎癥。因此，有必要在高危人群中堅(jiān)持他汀類(lèi)及抗氧化劑的長(zhǎng)期干預(yù)治療。

總之，穩(wěn)定斑塊是治療腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化的重要而長(zhǎng)遠(yuǎn)的策略，普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀可分別從降低LDL、抑制ox－LDL的形成，降低血液循環(huán)中的MMP－2、MMP－9水平等途徑多方位、多靶點(diǎn)地起到抗AS作用，可作為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中動(dòng)脈粥樣硬化新的治療途徑。

1 Fisher M，Paganini－Hill A，Matin A，et al.Carotid plaque pathology：thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis.Stroke，2005，36（10）：253－257.

2 Prabhakaran S，Rundek T，Luo X，et al.Carotid plaque surface irregularity predicts ischemic stroke：the Northern Manhattan Study.Stroke，2006，37（3）：643.

3 Spagnoli LG，Mauriello A，Sangiorgi G，et al.Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke.JAMA，2004，292（7）：1845－1852.

4 Crisby M，Nordin－Fredriksson G，Shah PK，et al.Pravastatin treatment increases collagen content and decreases lipid content，inflammation，metalloproteinases，and cell death in human carotid plaques：implications for plaque stabilization.Circulation，2001，103（12）：926－933.

5 O＇Donoghue M，Morrow DA，Sabatine MS，et al.Lipoprotein－associated phospholipase A2 and its association with cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes in the PROVE IT－TIMI 22（PRavastatin Or ator Vastatin Evaluation and Infection Therapy－Thrombolysis In Myocardial Infarction）trial.Circulation，2006，113（10）：1745－1752.

6 Nishi K，Uno M，F(xiàn)ukuzawa K，et al.Clinicopathological significance of lipid peroxidation in carotid plaques.Atherosclerosis，2002，160（4）：289－296.

7 Kim JY，Hyun YJ，Jang Y，et al.Lipoprotein－associated phospholipase A2 activity is associated with coronary artery disease and markers of oxidative stress：a case－control study.Am J Clin Nutr，2008，88（3）：630－637.

8 Brilakis ES，Khera A，Saeed B，et al.Association of lipoproteinassociated phospholipase A2 mass and activity with coronary and aortic atherosclerosis：findings from the Dallas Heart Study.Cin Chem，2008，54（12）：1975－1981.

9 Dallit Mannheim，Joerg Herrmann，Daniele Versari，et al.Enhanced Expression of Lp－PLA2 and Lysophosphatidylcholine in Symptomatic Carotid Atherosclerotic Plaques.Stroke，2008，39（11）：1448－1455.

10 Iqbal M，Sharma SD，Okada S.Probucol as a potent inhibitor of oxygen radical－induced lipid peroxidation and DNA damage：in vitro studies.Redox，2004，9（3）：167－172.

11 Sawayama Y，Shimizu C，Meada N，et al.Effects of probucol and pravastatin on common carotid atherosclerosis in patients with asmptomatic hypercholesterolemia.Fukuoka Atherosclerosis Trial（FAs T）.J Am Coll Cardiol，2002，39（4）：610－616.

12 Tsimihodimos V，Karabina SA，Tambaki AP，et al.Atorvastatin preferentially reducea LDL－associated platelet－activating factor acetylhydrolase activity in dyslipidemias of type IIA and type IIB.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2002，22（7）：306－311.