密閉式雙腔管腰池循環引流置換腦脊液治療重度蛛網膜下腔出血

吳志武 李次發 溫德樹 馬莉琴 謝姚屹 羅日向 蘭曉艷 丘 宇

本研究自2009年4月～2011年10月對27例重度蛛網膜下腔出血（SAH）患者采用雙腔管腰池置管密閉式循環引流置換CSF技術治療，與常規間斷腰穿CSF置換術治療的32例進行對比，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年4月～2011年10月共入選重度SAH患者59例，所有病例均符合SAH的診斷標準［1］，經頭顱CT或腰穿證實為原發性SAH或原發性腦室出血、腦出血并破入腦室。根據CT片 Hijdra法［2］13分 以 上、Fisher4 級 計 分 法［3］Ⅲ ～Ⅳ級及腰穿CSF呈深紅色即診斷為重度SAH。將納入的病例根據入院先后隨機（投擲硬幣）分為治療組（采用雙腔管腰池置管密閉式循環引流與置換CSF技術治療）27例和對照組（采用間斷腰穿CSF置換術治療）32例。

1.2 排除標準 有下列情況之一者不納入本研究：（1）深昏迷、雙側瞳孔散大等腦疝征象；（2）病情嚴重處于休克狀態；（3）合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙者；（4）血液病患者；⑤明確診斷為動脈瘤破裂或再出血者。

1.3 一般資料 治療組共27例，男18例，女11例，年齡19～79歲，平均年齡（53±5.95）歲；其中原發性SAH 8例，繼發性SAH 19例（原發性腦室出血6例，腦出血破入腦室或蛛網膜下腔13例，腦出血血腫量大于30 ml者10例）；意識清楚6例，嗜（昏）睡9例，昏迷12例。對照組共32例，男19例，女13例；年齡18～81歲，平均年齡（57±4.72）歲；其中原發性SAH 9例，繼發性SAH 23例（原發性腦室出血8例，腦出血破入腦室或蛛網膜下腔15例，腦出血血腫量大于30 ml者12例）；意識清楚8例，嗜（昏）睡10例，昏迷14例。兩組病例的性別、年齡、病變性質及嚴重程度等資料相似，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

兩組患者均予臥床、脫水降顱壓、止血、預防感染、改善腦循環腦保護、鈣離子拮抗劑、止痛通便等常規治療。對有腦室積血和顱內血腫手術指征的病例，先行腦室穿刺外引流或微創／開顱血腫清除術。

1.4.1 引流置換方法 治療組采用（1）穿刺置管方法：采用新鄉市駝人醫療器械有限公司生產的一次性中心靜脈穿刺包（Y型穿刺針外徑1.3 mm、長70 mm；雙腔導管外徑2.4 mm、長200 mm；流速：主腔82 ml／min、副腔30 ml／min）.患者取腰穿體位（煩躁不安者術前給予冬眠Ⅰ號合劑，顱內高壓者給予20%甘露醇125 ml加壓靜滴），選擇L3－4棘突間隙為穿刺點，用Y型穿刺針穿刺腰池，導入導絲，拔穿刺針，擴張管擴張皮膚、棘間韌帶、黃韌帶，拔擴張管，導入雙腔導管，拔導絲，調整導管深度，用縫線縫在皮膚上二針固定導管，紗布及寬透明貼膜包扎。導管主腔外接三通轉向閥，三通閥的一端口接一次性使用顱腦外引流裝置，另一端口接顱內壓力表，測腦壓（置換過程中每隔0.5 h觀察顱內壓變化）；導管副腔接輸液管并連接含有20 mg地塞米松的100 ml生理鹽水瓶，各接口均用無菌紗布嚴密包扎固定，整個引流置換裝置為密閉式；（2）CSF引流與置換方法：各管接通完畢之后，顱腦外引流裝置內管端的彎頭高度置于平臥時室間孔水平面或側臥位時腰背中線平面上10～15 cm，最高不超過20 cm。引流速度一般約20 ml／h，先引流血性CSF 50 ml，然后通過導管副腔的輸液管緩慢滴入含有地塞米松的生理鹽水，以20滴／min的速度滴入，同時以同等速度經主腔放出含血CSF，達到進出平衡，循環置換與引流，每次置換300 ml，約4～5 h完成。置換完畢后測顱內壓，夾閉輸液管，最后持續CSF引流，CSF引流量一般約250～350 ml／d。次日如此重復進行引流與置換，直至CSF轉清或呈淡黃色為止。拔管前應閉管24～48 h，觀察有否不良反應。留管時間：原發SAH1～7 d，平均（3±1.6）d；繼發SAH2～13 d，平均（5±1.9）d。

對照組：常規腰穿測CSF初壓后，緩慢放出CSF5～10 ml，然后注入生理鹽水5～10 ml，當生理鹽水進入蛛網膜下腔后暫堵針芯，2～3 min后再重復上述操作3～5次，每次置換總量達30～50 ml，置換時間大于30 min。最后測終壓，并鞘內注入地塞米松5 mg。病人平臥6 h，1～2 d 1次，直至CSF轉清或呈淡黃色為止。腰穿CSF置換次數：原發SAH 3～9次，平均5.8次；繼發SAH 3～12次，平均7.8次。

1.4.2 觀察項目及療效評定標準 兩組患者住院及出院時各項指標統計及比較，包括（1）神經功能缺損評分采用美國國立衛生研究院卒中量表（the NIH Stroke Scale，NIHSS）評分標準進行評定；（2）日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel氏ADL指數進行評定；（3）意識障礙程度采用Glasgow昏迷量表（GCS）進行評定；上述量表分別于入院時、第1周末、第2周末、第3周末、出院時各評分1次；（4）頭痛緩解時間：對于無意識障礙及認知障礙者采用數字疼痛評分法（visualanalogue scales，VAS）［4］評定頭痛程度及緩解時間；（5）蛛網膜下腔血液廓清時間：根據頭顱CT觀察腦室內或蛛網膜下腔積血基本消失或CSF顏色變化（每兩日行CSF常規化驗），記錄蛛網膜下腔積血的廓清時間；（6）腦血管痙攣指標：采用深圳德力凱EMS－9U經顱多譜勒檢查儀（TCD）來動態監測顱內血管的流速來判斷腦血管痙攣發生率。（7）并發癥（腦積水、再出血和顱內感染等）的發生率的觀察以出院時為觀察終端。

1.5 統計學處理 采用SPSS V13.0統計分析軟件，計量資料數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較進行t檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前后NIHSS、ADL及GCS評分差值治療組均優于對照組（P＜0.01）（表1）。治療組患者的頭痛緩解時間、蛛網膜下腔血液廓清時間明顯低于對照組，腦壓的變化兩組比較差異明顯（P＜0.01）。兩組繼發腦血管痙攣、腦積水的發生率有顯著性差異（P＜0.05），但再出血、顱內感染的發生率無顯著性差異（P＞0.05），再出血或新發腦出血發生于引流置換術后8～30 d，平均（15±3.5）d，見表2。兩組無誘發腦疝、低顱壓綜合征、腦脊液漏等不良反應。

表1 兩組治療前后NIHSS、ADL、GCS評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后NIHSS、ADL、GCS評分比較（±s，分）

注：治療組治療前比較，＊P＞0.05；與治療組比較，△P＜0.05

評分 ADL 指數評分 GCS評分組別 例數 NIHSS治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值治療組 27 23.36±8.34 7.34±5.15 －16.02±－3.19 16.87±8.48 91.39±15.32 74.52±6.84 6.53±1.21 13.98±1.04 7.45±－0.17對照組 32 24.17±7.39＊ 16.91±7.26 －7.98±－0.13△17.55±7.94＊ 53.86±13.39 36.31±5.45△ 6.84±1.88 10.05±1.46 3.21±－0.42△

表2 兩組患者療效及預后比較

3 討 論

目前，國內治療SAH的CSF置換方法大多用雙針或單針生理鹽水置換CSF，主要是置換腰椎蛛網膜下腔之CSF，而對顱內蛛網膜下腔之積血效果有限。反復腰穿刺，造成病人的痛苦及感染的機會增多，病人情緒緊張、躁動，增加了再出血的可能性。用單針抽吸置換［5，6］還存在許多不完善的地方，如置換量小，紅細胞破壞物質不易排出體外，同時不能很好地控制腦壓，也可能誘發腦疝等不足。腰大池硬膜外麻醉導管置管持續引流CSF也已在臨床廣泛開展［7～9］，而單純的脊髓蛛網膜下腔引流屬靜態引流，不能快速沖洗蛛網膜下腔中的血細胞碎片、血管活性物質以及纖維蛋白等有害物質。亦有人報道SAH早期采取低高度大量地引流CSF，可導致更多的腦梗塞和腦積水的發生［10］。本研究認為，大量引流后蛛網膜下腔塌陷，血性CSF不能被沖洗掉，與腦血管痙攣有關的化學物質滯留在動脈周圍，血性CSF充滿的蛛網膜下腔得不到沖洗，且顱內壓低時，CSF分泌增多，吸收減少，可能誘發腦積水。此外，由于硬膜外麻醉管管腔狹窄，極易造成導管阻塞，每次置換耗時費力，且由于導管銳利質脆而易引起局部組織創傷及導管折斷等［11，12］。

正常人CSF總量平均150ml，4～6h更新一次［13］。本研究采用中心靜脈雙腔管腰池置管密閉式循環引流與置換法（置換20滴／min）。每次置換300ml約5 h左右完成。留置雙腔管，每d置換一次后持續引流。置換速度較慢，通過液體滲透作用，能夠達到充分置換的目的。治療時機宜在1～3d內進行。其主要應用目的是清除紅細胞破壞所釋放的血管活性物質，預防遲發性腦血管痙攣，并預防由于大量紅細胞破壞物在蛛網膜下腔內產生顆粒沉積引起的CSF吸收障礙繼發腦積水。有人認為［14］，早期最大限度地消除蛛網膜下腔的腦積血可以防治SAH后的腦血管痙攣，減少并發癥。本方法的優點為（1）在相同的治療時間內治療組與對照組比較，NIHSS、ADL及GCS評分差值治療組均優于對照組（P＜0.01），頭痛緩解時間、蛛網膜下腔血液廓清時間明顯低于對照組，腦壓的變化兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。其原因可能是經此方法治療的SAH病人的CSF能迅速完全地置換出血性CSF中的紅細胞，減少了血液在蛛網膜下腔、腦室及破裂血管周圍的沉積，并減少了紅細胞釋放的血管活性物質，因此明顯減少了腦血管痙攣及腦積水的發生；（2）充分發揮了CSF置換術與持續引流的優點，避免了常規腰穿CSF置換術的缺點，一次完成穿刺置管，可留管10～15 d，減少反復腰穿給患者帶來的痛苦、局部創傷、再出血及感染的機會，避免了硬膜外麻醉導管置管所致的管腔狹窄、導管易阻塞、每次置換耗時費力、導管銳利創傷局部組織、導管質脆折斷引發事故等問題；（3）本方法利用物理學上濃度滲透原理，邊滴入邊引流，腰池局部CSF形成漩流，使含血濃度高的CSF向含血濃度低的部位流動，使血性CSF被置換出體外。從而既快速排出血性CSF又使顱內壓明顯改善，本組27例患者置換3次后顱內壓平穩降低，較對照組明顯改善（P＜0.01）；（4）本方法在完全密閉的一套裝置中可反復循環引流和多次置換CSF，從而加快了蛛網膜下腔積血的清除速度，更好地預防和治療因SAH所致的遲發性腦血管痙攣、腦積水、顱高壓、腦疝等嚴重并發癥的發生，使頭痛減輕快，意識恢復時間短；（5）置換過程中CSF的容量不變，腦脊液循環通暢，不會造成顱內壓的瞬間變化，從而避免了腦疝或低顱壓等癥狀的發生。

總之，中心靜脈雙腔導管腰池置管密閉式循環引流與置換CSF技術治療重度SAH克服了單針或雙針反復腰穿造成病人痛苦及單純持續引流的缺點，能達到充分置換的目的，大大減少了腦血管痙攣及腦積水的發生，從而提高SAH的治愈率，無誘發腦疝的風險，能顯著改善患者預后，提高生活質量。

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