健康教育對社區高血壓患者服藥依從性的系統評價

黃昊，孟 開

健康教育對社區高血壓患者服藥依從性的系統評價

黃昊，孟 開

目的 系統評價健康教育對高血壓患者服藥依從性的影響。方法 采用描述性的定性研究和Meta分析的系統評價方法，在Sinomed中文文摘數據庫檢索，在CNKI、萬方中文全文數據庫搜索并獲取全文。根據納入與排除標準，納入16篇中文文獻。結果 采用Meta亞組分析，得出健康教育干預措施的效果是不實施任何干預措施的1.88～2.44倍〔RR=2.14，95%CI(1.88，2.44)〕，是一般健康宣教的 1.32～1.75倍 〔RR=1.52，95%CI(1.32，1.75)〕。干預組與對照組堅持服藥的依從率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。結論 健康教育是一項經濟、有效的干預措施，對高血壓患者的用藥依從性有較大的影響，應該提倡并深入實施。

健康教育;高血壓;依從性;服藥;系統評價

據2010年全國衛生統計年鑒中的大城市居民年齡別疾病別死亡率，心腦血管疾病已經成為第一大死因，死亡率為265.77/10萬，超過了癌癥死亡率的175.84/10萬［1］。目前，在心腦血管疾病中，腦卒中的死亡率是最高的，并且還有不斷增長的趨勢，引起越來越多的醫療衛生工作者的重視。高血壓是腦卒中的重要危險因素之一，可促進腦動脈和外周動脈粥樣硬化的發生與發展［2］。血壓的升高可導致心、腦、腎等重要器官并發癥的發生［3］。高血壓的控制對策主要是藥物治療和調整不良的生活方式［4］。高血壓患者必須及早在醫生指導下，根據病情、病期和個體對藥物的敏感情況，選定合理的治療方案，堅持使用降壓藥和其他防治措施，才可有效地將血壓控制在理想水平［5］。許多社區高血壓患者由于各種主客觀原因不能堅持服藥，這就需要對其進行健康教育，使其在堅持服藥的“知、信、行”上達到一致。

健康教育是通過有計劃、有組織、有系統的社會活動和教育活動，促使社區居民自愿地改變不良的健康行為和影響健康行為的相關因素，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量。健康教育的主要執行者是醫護人員，并且與整體護理有著密切聯系。其主要內容包括高血壓一般知識宣教、行為方式指導和高血壓藥物治療依從性的健康教育等［6］。但是，在實施健康教育的具體過程中，還存在著諸多問題，致使健康教育流于形式，嚴重影響整體護理的深入發展［7］。許多醫護人員在對患者進行健康教育時沒有弄清衛生宣教與健康教育的區別，沒有以患者的健康為中心，無法起到改變不良的生活行為和健康態度的目的，對健康教育的理解還有一定差距。為此，本研究旨在利用定性分析和Meta分析的方法系統評價健康教育對城市社區高血壓患者服藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究對象:城市地區的社區高血壓患者;(2)干預措施:以患者健康為中心的健康教育或綜合干預;(3)主要研究結果:高血壓患者堅持服藥的例數;(4)研究設計方案:隨機對照試驗。

1.2 排除標準 (1)干預組不是以健康教育為干預措施，對照組有干預措施或一般的宣教指導;(2)干預組或對照組的例數＜30例;(3)無隨訪或干預時間＜6個月;(4)重復試驗;(5)組間未排除其他影響因素，如年齡、性別等。

1.3 檢索策略和文獻篩選 在Sinomed中文文摘數據庫檢索，搜索出的文獻在CNKI、萬方中文全文數據庫獲取，同時，在CNKI、萬方中文全文數據庫搜索并直接獲取。

在Sinomed中文文摘數據庫中，以健康教育、高血壓、患者依從為主題詞進行搜索;在CNKI中文全文數據庫以健康教育、高血壓、依從性為主題詞進行搜索;在萬方中文全文數據庫以健康教育、高血壓、依從性為關鍵詞進行搜索。健康教育、高血壓、患者依從以“AND”連接。以藥、遵醫、對照、社區、干預作為基本檢索詞分別在3個數據庫的初次結果中進行再次檢索。檢索過程中根據檢索到的文獻，將其內容與所需分析的文獻進行比較，依據差異不斷調整檢索策略。其中，健康教育與干預用“OR”連接，依從性與遵醫用“OR”連接，其余用“AND”連接。文獻檢索時間均從建庫至2011年4月，無其他條件限制。

在獲取文獻時，根據納入標準和排除標準，閱讀搜索到的文獻題目和摘要，明顯不符合納入標準的不予獲取，對符合或不確定符合標準與否的文獻予以獲取，再進一步閱讀全文，不符合納入標準或有排除理由的納入文獻予以排除。遇到有爭議的文獻時，與其他納入文獻和排除文獻進行對比，必要時進行討論，決定納入與否。

1.4 資料提取 根據事先設計的內容提取表提取文獻。提取的主要資料包括:(1)干預人群的特點;(2)干預措施的簡要描述;(3)對照措施的簡要描述;(4)干預的持續時間;(5)隨訪頻率;(6)用藥依從結果的表現形式。同時，對納入研究堅持用藥的依從性相關數據進行提取，寫明文獻題目和作者 (年份)，分別列出干預組和對照組堅持服藥的例數和總例數。

1.5 質量評價 采用由Cochrane協作網的方法學家、編輯和系統評價員共同制訂的“偏倚風險評估”工具，包括6個方面:(1)是否詳細說明隨機分配方法;(2)是否詳細說明分配方法隱藏;(3)對研究對象、干預方案實施者、研究結果測量者是否采用盲法;(4)結果數據是否完整;(5)是否提示無選擇性報告的研究結果;(6)其他偏倚來源。針對研究結果，對上述6條依次做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)、“不清楚” (缺乏相關信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.6 資料分析 對收集的文獻資料進行定性和定量分析。

定性分析采用描述方法，根據要求對文獻內容進行比較、概括、歸納、總結。定量分析采用 Cochrane系統評價軟件RevMan 5.0進行Meta分析。本研究的結局指標為二分類變量，又因納入研究均為隨機對照試驗，設有隨訪，為前瞻性研究，故選用相對危險度 (Relative Risk，RR)為統計量。異質性檢驗采用同質性檢驗 (Q test，Chi－square test)，在此基礎上借助I2定量估計異質性大小。如果合成分析存在異質性，則采用隨機效應模型;如果合成分析無異質性，則采用固定效應模型。如果異質性不大，應改變納入標準、排除質量不高的文獻或采用不同的統計分析方法，分亞組通過敏感性分析，考察Meta分析結果的穩定性。如果Meta分析結果異質性過大，將考慮亞組分析結果，如果結果還是不理想，最后只能放棄，從而選擇定性分析方法。

2 結果

搜索出中文文獻861篇，經過篩選，最終納入16篇文獻(見圖1)。

2.1 文獻的基本情況［8－23］在干預人群的特點方面，16篇文獻中有的將患者分為低危、中危、高危人群，有的直接抽取2級高血壓患者，有的不加以區分;在干預的措施上，基本上都對患者建立健康檔案，并以多種形式開展健康教育，與患者建立良好的關系進行溝通，實施生活方式、堅持用藥、心理指導等方面的干預，對每位患者有一定的針對性，并形成計劃評估體系。8篇文獻隨訪是上門隨訪，5篇文獻伴有電話隨訪，其余文獻隨訪方式不明確。1篇文獻的干預讓患者家屬參與其中，1篇文獻患者之間有溝通交流。在對照的措施方面，5篇文獻未實施任何措施，4篇文獻給予一般的健康教育，3篇文獻給予常規藥物治療，剩下的4篇文獻分別給予血壓監測、隨機干預、血壓自我管理、調整藥物劑量。在干預時間方面，9篇文獻是12個月，有4篇＜12個月，有3篇＞12個月。在隨訪頻率方面，有6篇文獻未顯示，有1篇是根據不同危險程度進行隨訪，其余文獻隨訪頻率均不同，有每周1次、每月2次、每月1次、1年4次等;在服藥依從結果方面，有8篇文獻是干預組與對照組在干預結束后的依從結果，有4篇文獻依從結果分2個維度以上，如不依從、基本依從、依從較好、完全依從，有3篇文獻是干預組與對照組分別在干預前和干預后的依從結果，有1篇文獻按照時間 (3年中每年觀察1次)觀察干預組和對照組的依從性差別。

2.2 文獻的質量評價 16篇文獻均未詳細描述隨機分配的方法、分配方案隱藏的方法以及未提示是否有選擇性報道研究結果的可能性，只提示組間有可比性。只有1篇文獻實施單盲法，但是也未詳細說明盲法如何實施，其余未實施盲法。除有

1篇文獻未說明失訪情況，其余的分為兩種情況，一種是未出現失訪現象，所有調查均完整收回;另一種說明失訪情況和原因，并顯示了處理方式。在其他偏倚方面均未說明，沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

圖1 文獻檢索與篩選流程及結果Figure 1 The procedure and result of paper searching and distinguishing

2.3 定性與定量分析結果

2.3.1 定性分析 有8篇文獻只是單純地顯示干預組與對照組在健康教育等干預結束后干預組較對照組有更好服用藥依從性。有3篇文獻顯示干預組與對照組分別在干預前和干預后的依從結果，即兩組在干預前無明顯差異，干預后有明顯差異，并且對照組干預前后也有差異，表明一般的健康宣教也有一定作用，但是作用沒有健康教育干預措施大。

有4篇文獻依從結果分2個維度以上，如不依從、基本依從、依從較好、完全依從，在完全依從的維度上，干預組要好于對照組，但是在中間的維度上，有的研究顯示對照組要好于干預組，有的研究顯示干預組要好于對照組。

有1篇文獻按照時間 (3年中每年觀察1次)觀察干預組和對照組的依從性，結果顯示干預組與對照組第1年堅持服藥情況差異不明顯，每過1年，干預組與前1年結果有差異，而對照組與前1年的結果是無差異的，說明健康教育措施隨著時間的增長效果增加 (但未顯示經過多長時間后無差異)。

16篇文獻結果均顯示，健康教育與不實施干預措施或實施一般健康宣教的患者在堅持服藥依從性方面是有差異的。

2.3.2 定量分析 將16篇文獻的四維表結果進行合成分析，得到Meta分析的結果 (見圖2)。

各研究間同質性檢驗有統計學意義 (χ2=80.06，P＜0.01)，存在異質性，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。干預組共1 409例，對照組共1 370例。堅持用藥的患者，干預組共1 070例，對照組共623例。兩組患者堅持服藥依從率比較，差異有統計學意義〔Z=7.21，P＜0.01，RR=1.71，95%CI(1.48，1.98)〕，干預組的干預效果約是對照組的1.48～1.98倍。

但是納入研究間的異質性過大 (I2=81%)，結果不理想，故重點觀察亞組分析結果。

根據納入研究的基本情況中的干預組與對照組的措施，將對照組中不實施任何干預的納入第一個亞組進行分析，將對照組中只實施一般的健康宣教的納入第二個亞組進行分析，并將服藥依從性的結果分為多維度的研究和干預人群分不同危險程度進行干預的研究都排除，最后得到關于兩個亞組的Meta分析結果 (見圖3)。

第一個亞組分析結果顯示，各研究間同質性檢驗無統計學意義 (χ2=3.79，P=0.28)，沒有充足的理由證明其異質性，故選擇固定效應模型進行Meta分析。干預組和對照組均為300例，堅持用藥干預組285例，對照組133例。兩組患者堅持服藥依從率比較，差異有統計學意義〔Z=11.52，P＜0.01，RR=2.14，95%CI(1.88，2.44)〕，干預組的干預效果是對照組的1.88～2.44倍。

圖2 干預組與對照組堅持服藥依從性的比較Figure 2 The comparison of medicine－taking compliance between experimental and control group

圖3 干預組與對照組兩個亞組堅持服藥依從性的比較Figure 3 The comparison of medicine－taking compliance between experimental and control in two subgroups

第二個亞組分析結果顯示，各研究間同質性檢驗無統計學意義 (χ2=2.70，P=0.44)，沒有充足的理由證明其異質性，故選擇固定效應模型進行Meta分析。干預組264例，對照組255例，干預組堅持用藥198例，對照組為125例。兩組堅持服藥依從率比較，差異有統計學意義〔Z=5.86，P＜0.01，RR=1.52，95%CI(1.32，1.75)〕，干預組的干預效果是對照組的1.32～1.75倍。由于亞組分析中各研究異質性均不大(第一組I2=25%，第二組I2=0)，結果較為理想，所以可以暫時接受亞組分析的結果。

2.3.3 發表偏倚 本研究使用漏斗圖法觀察各研究是否存在發表偏倚 (見圖4)。

每個研究對應圖中的一個點，樣本量小的研究，因其數量多、精度低，會分布在漏斗圖底部呈左右對稱排列;樣本量大的研究，因其精度高，會分布在漏斗圖的頂部，且向中間集中，從而形成一個三角形的點陣。這個點陣的中線對應的RR值是對16篇文獻經Meta分析后的合成分析結果 (RR=1.71)其中有9個點處于中線左邊，有7個點處于中線右邊，所形成的點陣大致是一個三角形。但是，有6個點處于三角形之外。所以，總體上16篇文獻的發表偏倚不是很明顯，但還是有一定的發表偏倚。

圖4 16篇文獻發表偏倚的漏斗圖Figure 4 The funnel plot of publication bias in 16 researches

3 討論

3.1 納入研究的偏倚 隨機分配方法、分配方案隱藏、選擇性報告研究結果的評價條目可以用于評估文獻是否具有選擇性偏倚。對于隨機分配方法和分配方案隱藏，16篇文獻均未詳細描述產生和隱藏隨機分配序列的方法，只是提示如年齡、性別等一般資料在干預組與對照組間無差異，這使得難以評估組間可比性的真實性，以及難以判斷干預措施分配情況是否可預知，影響對隨機對照試驗系統評價的可信性和準確性。對于選擇性報告研究結果，每篇文獻都未對選擇性報告結果做提示，使得發表偏倚有了一定的可能性。

本研究所涉及的文獻雙盲和三盲法基本上無法實現，而對于單盲法，如果患者不知道健康教育和健康宣教的概念，對所接受的干預措施沒有提前認知，那么就有可能實現單盲法。在結果數據的完整性方面，16篇文獻都包含所需評價的服藥依從性的結局指標，在結果的表中給出數據，大部分的研究數據沒有失訪和退出，部分出現失訪和退出并說明了原因，但是沒有詳細說明處理方法，也沒有提示是否采用意向性分析 (Intention To Treat，ITT)原則。故大部分研究的隨訪偏倚不明顯，文獻均未提示是否存在其他偏倚，故不清楚是否存在其他偏倚來源。

3.2 進一步規范健康教育 根據系統評價結果，可以認為健康教育等干預措施對于服藥依從性是有效的。

在系統評價健康教育干預措施對高血壓患者服藥依從性影響的過程中應注意以下問題:發現在健康教育干預方面需要進一步加以規范。在干預過程中應注意以下問題:(1)實施健康教育干預措施的實施者不同。有的社區衛生服務站由全科醫生等醫務人員實施健康教育，有的醫院是護理人員在護理干預中實施健康教育，應該明確健康教育的主要實施者。(2)高血壓患者病情不同。有研究結果表明，對高危患者實施健康教育干預比對低危患者更有效。那么，對于高血壓患者，是否需要按病情不同分層對其進行不同強度的健康教育干預應引起注意。(3)高血壓患者有無并發癥，如腦卒中、糖尿病、心臟病等，其干預措施亦應不同。有研究認為，由社區衛生服務站的全科醫生對其實施一對一的互動式“合作管理”模式，包括提供健康教育、戒煙、減輕體質量、平衡膳食、有氧運動、心理調試等非藥物治療及合理用藥治療等綜合干預措施，并定期隨訪，在社區高血壓的綜合干預防治工作中是有效、可行的［24］。也有研究認為，在社區老年高血壓患者藥物治療的同時，對其進行有效的電話回訪式健康教育是控制高血壓切實有效的措施［25］。在干預措施方面存在的問題:(1)患者的自主性不同。不同研究的干預措施對患者自主管理強調的程度不同;不同研究中的患者主動參與的積極性不同。(2)干預形式的不同。有的研究同時對家屬進行健康教育;有的研究讓患者組成俱樂部，經常進行交流;也有的形成健康教育路徑對患者進行干預。(3)隨訪的形式和頻率不同。有的研究只有電話隨訪，有的研究只有上門隨訪，有的研究既有上門隨訪，也有電話隨訪。其隨訪頻率也不相同。(4)干預的時間有長有短。故需要對健康教育干預措施進行規范。

綜上所述，健康教育是一項經濟、有效的干預措施，對高血壓患者的影響較大，能夠在一定程度上增強患者服藥的依從性，應該提倡并深入實施。然而，在對城市社區健康教育對高血壓患者服藥依從性影響的系統評價中，發現應注意的一些問題，如實施者的明確、對患者進行分層、干預措施的規范化、健康教育路徑的制定、隨訪時間和頻率等，說明還需要更多的高質量研究來不斷深入探討健康教育的問題，從而更好地評價其效果。

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Systematic Evaluation of Influence of Health Education on Medicine－Taking Compliance of Hypertensive Patients in City Communities

HUANG Hao，MENG Kai.School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveTo evaluate the precise influence of health education on medicine－taking compliance of hypertensive patients in city communities.Methods Descriptive research for qualitative investigation and Meta－analysis for quantitative study were used.The Sinomed database was searched for abstracts and the CNKI and Wanfang database was searched for full text.According to the selection criteria and exclusion criteria we set，16 relevant Chinese studies were selected and included.ResultsThe effect of medicine－taking compliance of hypertensive patients in city communities with health education was 1.88～2.44 times〔RR=2.14，95%CI(1.88，2.44)〕as much as as that without intervention，and was 1.32～1.75 times〔RR=1.52，95%CI(1.32，1.75)〕as much as that with only general health publicity.The difference between intervention group and control group was significant(P ＜0.05).ConclusionAs an economic and effective intervention，health education plays a very important role in increasing the medicine－taking compliance of hypertensive patients，it should be further advocated and brought into practice.

Health education;Hypertension;Compliance;Medicine－taking;System evaluation

R 544.1

A

1007－9572(2012)01－0120－05

2010年北京市優秀人才培養資助項目(2010D005018000006)

100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院2007級公共事業管理 (衛生事業管理專業方向)在讀 (黃昊);首都醫科大學衛生管理與教育學院，首都衛生管理與政策研究基地 (孟開)

孟開，100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院;E－mail:mengkai@ccmu.edu.cn

2011－09－02;

2011－12－05)

(本文編輯:丁云)